• Yêu cầu truy cập hồ sơ chương trình y tế của quý vị (PDF)
• Thực hiện thay đổi hồ sơ chương trình y tế của quý vị cho các hội viên (PDF)
• Hạn chế truy cập hồ sơ chương trình y tế của quý vị cho các hội viên (PDF)
• Yêu cầu liên lạc bảo mật cho các hội viên của Oregon: (PDF)
• Yêu cầu liên lạc bảo mật cho các hội viên của Washington: (PDF)
• Cho phép Providence Health Plan chia sẻ thông tin sức khỏe được bảo vệ của quý vị với bên thứ ba cho các hội viên (PDF)

• Chuyển tiếp yêu cầu chăm sóc (PDF)

Hầu hết các nhà cung cấp xuất hóa đơn trực tiếp cho Providence Health Plan; tuy nhiên, nếu quý vị phải nộp yêu cầu chi trả chi phí y tế cho Providence, vui lòng sử dụng các biểu mẫu sau: 

• Mẫu yêu cầu chi trả chi phí y tế (PDF) 
• Mẫu yêu cầu chi trả cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần/điều trị phụ thuộc hóa chất (PDF)
  CHỈ dành cho người chăm sóc tại Providence St. Joseph Health Southern California: vui lòng sử dụng biểu mẫu này để hoàn trả tiền cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần/điều trị phụ thuộc hóa chất (bất kể ngày cung cấp dịch vụ).
  
  Đối với TẤT CẢ hội viên KHÁC: Sử dụng biểu mẫu này để hoàn trả tiền cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần/điều trị phụ thuộc hóa chất cho các dịch vụ được cung cấp vào hoặc trước ngày 31/12/2020. Đối với các dịch vụ được cung cấp vào hoặc sau ngày 1/1/2021, hãy sử dụng Mẫu yêu cầu chi trả chi phí y tế (ở trên).
• Mẫu yêu cầu chi trả chi phí chăm sóc thay thế cho nhà cung cấp (PDF)
• Mẫu bồi hoàn đi lại y tế (PDF)
• Mẫu bồi hoàn chi phí đi lại cho mục đích cấy ghép (PDF)

• Mẫu yêu cầu bồi hoàn thuốc kê đơn (PDF)
• Mẫu cho phép trước thuốc kê đơn (PDF)
• Mẫu yêu cầu đơn thuốc cho phép trước đồng nhất (PDF)