• Solicitar acceso a los registros de su plan de salud (PDF)
• Realizar cambios en sus registros de su plan de salud para miembros (PDF)
• Limitar el acceso a los registros de su plan de salud para miembros (PDF)
• Solicitud de comunicaciones confidenciales para miembros (PDF)
• Solicitud de comunicaciones confidenciales para miembros (PDF)
• Permita que Providence Health Plans comparta su información sanitaria protegida con un tercero para miembros (PDF)

• Solicitud de transición de atención (PDF)

La mayoría de los proveedores facturan directamente a Providence Health Plan; no obstante, si debe presentar una reclamación médica a Providence, utilice estos formularios: 

• Formulario de reclamación médica (PDF) 
• Formulario de reclamación de salud mental/dependencia química (PDF)
  SOLO para proveedores de Providence St. Joseph Health Southern California: utilice este formulario para reembolsos de salud mental/dependencia química (todas las fechas de servicio).
  
  Para TODOS LOS OTROS MIEMBROS: Utilice este formulario para reembolsos de salud mental/dependencia química para fechas de servicio anteriores al 31/12/2020. Para servicios a partir del 01/01/2021, utilice el formulario de reclamación médica (arriba).
• Formulario de reclamación para proveedores (PDF)
• Formulario de reembolso de desplazamientos con fines médicos (PDF)
• Formulario de reembolso de viajes por trasplantes (PDF)

• Formulario de solicitud de reembolso de fármacos con receta (PDF)
• Formulario de autorización previa de fármacos con receta (PDF)
• Formulario unificado de solicitud de receta con autorización previa (PDF)