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计划详情
Columbia 1500 Gold
有关这些福利的重要说明
以下是您在满足日历年免赔额后为网络内服务支付的金额。
当您看到（）时，自付额不适用。
福利概要
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按需就诊
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预防性护理
定期健康检查和婴儿保健 全额承保
常规免疫接种和注射 全额承保
结肠镜检查（预防性，45岁以上） 全额承保
妇科检查（每日历年1次），乳房检查和子宫颈抹片检查 全额承保
乳房X光检查 全额承保
营养咨询 全额承保
戒烟、咨询/课程和戒除药物 全额承保
糖尿病自我管理教育 全额承保
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医生/专业服务
初级保健提供者诊所就诊（亲自或虚拟就诊） $30
替代护理提供者诊所就诊（亲自或虚拟就诊）
（脊椎神经治疗和针灸服务与门诊单独承保，承保额度为这些福利所列出的额度。）$30
专科医生门诊（亲自或虚拟就诊） $50
住院就诊 20%
过敏注射和过敏血清、注射和输液药物 20%
诊室或机构内手术和麻醉 20%
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诊断服务
X光、实验室和检验服务（包括超声波） 20%
高科技成像服务（如PET、CT或MRI） 20%
睡眠研究 20%
诊断性和辅助性乳房检查 全额承保
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急诊和紧急护理服务
急诊服务（免赔额适用）
(仅适用于紧急医疗状况。如需住院，所有服务均按照住院患者赔付标准执行。）
网络内
网络外$250然后是20%
$250然后是20%
紧急医疗运送（空中和/或地面）
(无论医疗服务提供者是否为网络内医疗服务提供者，紧急运送均在承保范围内）。
网络内
网络外20%
20%
紧急护理就诊（非危及生命的疾病/轻伤）
网络内
网络外$50
$50
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医院服务
住院/观察护理 20%
专业护理机构（限额为每日历年60天） 20%
住院康复护理
（限额为每日历年30天。限制不适用于心理健康和物质使用障碍服务。）20%
住院康复护理
（限额为每日历年30天。限制不适用于心理健康和物质使用障碍服务。）20%
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颞下颌关节（TMJ）服务
颞下颌关节（TMJ）服务
(限额为每日历年$1,000，最多每 终身 $5,000）50%
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门诊服务
门诊手术中心的门诊手术 10%
在医院内进行的门诊手术 20%
在门诊手术中心进行的结肠镜检查（非预防性） 10%
在医院内进行的结肠镜检查（非预防性） 20%
门诊透析、输液、化疗和放疗 20%
心脏康复（手术后） 前16次就诊全额承保，然后自付额后20%
门诊康复服务：物理、职业或语言治疗
（限额为每日历年30次就诊。限制不适用于心理健康和物质使用障碍服务。）20%
门诊康复服务：物理、职业或语言治疗
（限额为每日历年30次就诊。限制不适用于心理健康和物质使用障碍服务。）20%
神经发育治疗 20%
视力治疗（眼睛集合不足）
(限额为每终身12次就诊）20%
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产科服务
产前检查 全额承保
分娩和产后医生/医疗服务提供者就诊 20%
住院医院/机构服务 20%
新生儿常规护理 20%
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医疗设备、用品和器械
医疗设备、电器用具、假体和矫治器和用品 20%
糖尿病用品（如刺血针、试纸、针头和葡萄糖监测仪） 20%
可拆卸定制矫形鞋
(限额为每日历年$200）20%
睡眠呼吸暂停口腔矫治器 20%
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心理健康和物质使用障碍
住院和住宿服务 20%
日间治疗、强化门诊和部分住院治疗服务 20%
提供者门诊就诊（亲自或虚拟就诊） $30
应用行为分析 20%
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家庭护理和临终关怀
家庭保健
(限额为每日历年$130天）
20%
临终关怀 全额承保
喘息护理（仅限于接受临终关怀护理的会员；限额为每终身14天） 20%
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生物反馈
针对特定诊断的生物反馈（限额为每终身10次就诊） 20%
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脊椎推拿、针灸和按摩疗法
脊椎推拿（限额为每日历年10次就诊） $25
针灸（限额为每日历年12次就诊） $25
按摩疗法（共付额和共同保险不适用于您的自付上限）（限额为每日历年10次就诊） $25
处方药
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最多30天用量
签约的零售药房、首选零售药房或专科药房提供最多 30 天的处方药用量 第 1 级 全额承保
第 2 级 $10
第 3 级 $50
第 4 级 50%
第 5 级 50%，每份处方药$200上限
第 6 级 50%
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90天用量：首选零售药房
由参与计划的首选零售药房提供90天的用量 第 1 级 全额承保
第 2 级 $30
第 3 级 $150
第 4 级 50%
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90天用量：邮购
由参与计划的邮购药房提供90天的用量 第 1 级 全额承保
第 2 级 $20
第 3 级 $100
第 4 级 45%
常规视力检测服务
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儿科视力服务（19岁以下）
常规眼科检查（限额为每日历年1次检查） 全额承保
镜片（聚碳酸酯镜片、塑料镜片或玻璃镜片；限额为每日历年1幅）
单光镜片
双焦点镜片
三焦点镜片
柱状透镜全额承保
镜框（限额为每日历年1幅；从VSP的Otis & Piper™ Eyewear系列中选择）
全额承保
代替眼镜的隐形眼镜服务和材料 全额承保
弱视服务 全额承保
我们希望您能物有所值。无论您的目标是改善健康状况、增强体质，还是只需要一点外界助力，我们的健康计划都会为您提供丰富的福利和护理方案，让您更轻松地实现真正的健康。
会员福利
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LifeBalance
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身份保护
尽享安心无虞。
我们与Assist America Identity Theft Protection®合作，为您提供全天候的身份盗窃保护专家服务、欺诈监控和警告通知、解决服务以及卡片丢失或被盗援助。
了解更多 -
旅行援助
意外时有发生。我们让您没有后顾之忧。
我们与Assist America Travel Assistance®合作，当您进行国际旅行或离家超过100英里或更远的旅行时，为紧急医疗需求提供后勤支持。
了解更多 -
健康指导
我们可以帮您成为更健康的自己。
是时候该团结一致了。无论您想增加活动量、减轻压力、改善饮食习惯、减肥、戒烟，还是想每天感觉更好，普罗维登斯健康教练都能为您提供帮助。我们在这里为您扫除障碍、支持您的努力、在您需要鼓励时给予激励，并成为您通往更健康、更快乐旅程中的资源。
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One Pass Select™
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行为健康资源
会员保健选择
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ProvRN – 免费*
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ExpressCare Virtual – 免费*
随时随地获得所需护理
使用平板电脑、智能手机或电脑随时随地与医疗服务提供者交流。对于不需要亲身护理的处方和治疗，这是一个不错的选择。全国适用。
了解更多
*大多数Providence健康计划可免费提供ExpressCare Virtual就诊服务。HSA会员必须先满足计划免赔额，但ExpressCare Virtual就诊的费用要远低于门诊费用。化验等辅助服务可能需要额外分摊费用。
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ExpressCare Clinic – 免费*
当天就诊
当您需要看病，而您的常规医疗服务提供者又不在时。我们有许多方便的诊所，您可以轻松找到附近的诊所。
了解更多
*使用ExpressCare Clinic时，华盛顿州医保计划可能会收取共付额。使用ExpressCare Clinic时，华盛顿州医保计划会收取共付额。
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初级保健 – $
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紧急护理 – $$
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急救护理 – $$$
如果您认为自己的生命或健康可能面临严重危险，请立即拨打911。