| 网络内 | 网络外 | |
|---|---|---|
| 住院承保1 | $300 共付额 每天 1-6天 $0 共付额 每天 7天或以上 | 每次入院总费用的 20% |
| 门诊医院承保：1 | $350 共付额，在医院内进行的门诊手术 | 总费用的 20% |
| 门诊手术中心1 | $250 共付额，门诊手术中心的门诊手术 | 总费用的 20% |
| 初级护理提供者拜访 | $15 共付额 | $25 共付额 |
| 专科医生看诊 | $30 共付额 | $50 共付额 |
| 预防性护理 | 您无需支付任何费用 | 总费用的 20% |
| 急救护理 | $125 共付额 如果您在 24 小时内住院，无需支付急救护理共付额。 | |
| 紧急需要的服务 | $25 共付额 如果您在 24 小时内住院，无需支付紧急护理共付额。 | |
计划详情
Providence Medicare Choice + Rx (HMO-POS)
概览
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月保费 |
$82 |
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年度免赔额 |
$0 |
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最高自付额 |
${max1｝ 网络内 |
有关本计划的重要信息
本计划适用于Oregon的Clackamas, Columbia, Crook, Deschutes, Hood River, Jefferson, Lane, Marion, Multnomah, Polk, Washington, Wheeler和Yamhill县，以及Washington的Clark县。
不包括您可能需要支付的 B 部分保费。您必须继续支付Medicare B部分保费。
- 多语言口译服务 (PDF)
我们提供免费翻译服务，可回答您对我们的健康或药品计划的任何疑问。 - 了解您是否有资格获得保费Extra Help
- 医疗上诉、决心和投诉流程
如需更多关于普罗维登斯 Medicare Advantage 计划的信息，请联络销售团队。
本信息有不同格式，包括音频光盘。如果您需要其他格式的计划信息，请致电503-574-8000或1-800-603-2340联系客户服务部(TTY: 711）。服务时间为每周七天，每天上午 8 点至晚上 8 点（太平洋时间）。
有关这些福利的重要说明
我们的计划会员享有原始 Medicare 承保的所有福利，另外，作为普罗维登斯 Medicare Advantage 计划的会员。
福利概要
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福利
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Diagnostic Services + Labs & Imaging1
In-network Out-of-network 诊断放射学服务（例如，MRI、超声、CT 扫描） 每天的总费用的 20%，最多 $250 总费用的 20% 放射治疗服务 总费用的 20% 总费用的 20% 门诊 X 射线检查 $15 共付额 总费用的 20% 诊断测试和程序 总费用的 20% 总费用的 20% 实验室服务 $0 共付额 总费用的 20% -
Hearing Services
In-network Out-of-network Medicare 承保 $30 共付额 总费用的 20% 常规检查 $0 共付额 不承保 助听器 $699 共付额，每支 - Advanced
${copay2} 共付额，每支 - Premium不承保 -
Dental Services
In-network Out-of-network Medicare 承保 $0 共付额 总费用的 20% 嵌入式预防 $0 共付额，包括检查、清洁、X 光、涂氟治疗。某些限制条件适用。 总费用的 20%，包括检查、清洁、X光、涂氟治疗。某些限制条件适用。 可选 针对额外保费提供承保。点击查看更多详情。 -
Vision Services
In-network Out-of-network Medicare 承保 $30 共付额
$0 共付额，青光眼筛查每次检查总费用的 20%
青光眼筛查总费用的 20%常规检查 每 日历年 进行一次常规视力检查（包括屈光检查），无需共同保险或共付额。 Medicare 承保的眼镜 $0 共付额，一副 Medicare 承保的眼镜或每次白内障手术后的隐形眼镜 总费用的 20%，一副 Medicare 承保的眼镜或每次白内障手术后的隐形眼镜 常规眼镜或隐形眼镜 每 日历年 任何组合的常规处方眼镜，最高可获 $250 -
Mental Health Services1
In-network Out-of-network 住院治疗 $275 共付额 每天 1-6 天
$0 共付额 7-90 天每次入院总费用的 20% 门诊个人和团体治疗访视 $30 共付额 总费用的 20% -
Skilled Nursing Facility1
In-network Out-of-network 专业护理机构 1-20 天 $0 共付额
$214 共付额，21-100 天每天每个福利期（1-100 天）总费用的 20% -
Physical Therapy1
In-network Out-of-network 物理疗法 $30 共付额 总费用的 20% -
Ambulance1
In-network Out-of-network 救护车 $275 共付额 -
Transportation
In-network Out-of-network 运输 不承保 -
Medicare Part B Drugs1
In-network Out-of-network Medicare B 部分药物 总费用的 0% - 20%（胰岛素成本分担最多每月 $35） 总费用的 20%（胰岛素成本分担最多每月 $35） -
餐饮配送计划
网络内 网络外 餐饮配送计划
（仅限出院后）$0 共付额，14 天每天 2 餐，在符合条件住院治疗后 不承保 -
非处方商品
网络内 网络外 非处方商品 $30 津贴额 每季度（零售卡、目录、在线、邮寄和电话订购） 非处方药物只能从目录或经批准的零售商处购买。 -
个人应急响应系统
网络内 网络外 个人应急响应系统 (PERS) $0 共付额 不承保 -
健康计划
网络内 网络外 健康计划 $0 共付额，在参与计划的健身俱乐部每月健身会籍 -
假发
网络内 网络外 假发 因化疗导致脱发而购买一顶假发，无需共同保险或共付额。
1服务可能需要预先核准。
部分牙医不开具保险账单。如果您看到牙医没有开具保险账单，则需支付现金并提交报销申请表。
部分牙医不开具保险账单。如果您看到牙医没有开具保险账单，则需支付现金并提交报销申请表。
Prescription Drugs
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Prescription Drug Deductible
Yearly Deductible
Because there is no deductible for the plan, this payment stage does not apply to you.
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Preferred Retail + Mail Order Cost Sharing
Up to 30 days Up to 60 days Up to 100 days 1 级（首选仿制药） $0 共付额 $0 共付额 $0 共付额 2 级 ( 仿制药） 首选零售 $10 共付额
邮寄订单 $0 共付额首选零售 $20 共付额
邮寄订单 $0 共付额首选零售 $30 共付额
邮寄订单 $0 共付额3 级（首选品牌药） $40 共付额
（$35 共付额，D 部分承保胰岛素）$80 共付额
（$70 共付额，D 部分承保胰岛素）$120 共付额
（ D 部分承保胰岛素 $105 共付额，邮购 $95 共付额）第 4 级（非首选药物） $100 共付额 $200 共付额 $240 共付额 第 5 级（特药层级） 总额的 33% 不承保 不承保 -
Standard Retail Cost Sharing
Up to 30 days Up to 60 days Up to 100 days Tier 1 (Preferred Generic) $14 copay $28 copay $42 copay Tier 2 (Generic) $20 copay $40 copay $60 copay Tier 3 (Preferred Brand) $47 copay
($35 copay for Part D covered insulin)$94 copay
($70 copay for Part D covered insulin)$141 copay
($105 copay for Part D covered insulin)Tier 4 (Non-Preferred Drug) $100 copay $200 copay $300 copay Tier 5 (Specialty Tier) 33% of total Not covered Not covered -
Medicare Part D benefit stages
Stage 1: This stage only applies to plans with a Part D deductible. You stay in this stage until you have met your Part D deductible for your Tier 3, 4, and 5 drugs.
Stage 2: You stay in this stage until your out-of-pocket costs reach $2,000, then you move to Stage 3.
Stage 3: Also known as Catastrophic Coverage. In this stage, you pay nothing for your covered Part D drugs.
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Participating Pharmacies
Out-of-network/non-contracted providers are under no obligation to treat Plan members, except in emergency situations. Please call our customer service number or see your Evidence of Coverage for more information, including the cost sharing that applies to out-of-network services.
The Formulary and/or pharmacy network may change at any time. You will receive notice when necessary.
Important Message About What You Pay for Vaccines - Our plan covers most Part D vaccines at no cost to you. Call Customer Service for more information.
Important Message About What You Pay for Insulin - You won’t pay more than $35 for a one-month supply of each insulin product covered by our plan, no matter what cost-sharing tier it’s on.
在适当的时间和地点获得合适的保健。了解会员可获得的医疗护理类型。
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Emergency Care - $$$$
When you think you may be in danger.
Use emergency care for suspected heart attack, stroke, severe abdominal pain, poisoning, choking, loss of consciousness, and uncontrolled bleeding.
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If you ever think your life or well-being could be in serious danger, call 911 immediately.
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ExpressCare Clinics - Free*
当天就诊
当您需要看病，而您的常规医疗服务提供者又不在时。我们有许多方便的诊所（有些就在您当地的 Walgreens 药店内），您可以轻松找到附近的诊所。
加利福尼亚州不提供。
了解更多
*大多数计划可免费提供 ExpressCare Clinic 就诊服务。化验等辅助服务可能需要额外分摊费用。
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ExpressCare Virtual - Free*
随时随地获得所需护理
使用平板电脑、智能手机或电脑随时随地与医疗服务提供者交流。对于不需要亲身护理的处方和治疗，这是一个不错的选择。全国适用。
加利福尼亚州不提供。
*大多数计划可免费提供 ExpressCare Virtual 就诊服务。
了解更多信息 -
Primary Care - $
Your primary healthcare partner.
Primary care providers develop a relationship with you and know your health history. Visit them for check-ups, managing chronic conditions, and specialist referrals.
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全天候护士咨询热线 - 免费
全天候获取保健服务。
健康问题不可能有序地在朝九晚五的工作时间内出现 — 您也不应该在工作时间内尝试获取健康信息。Providence Medicare Advantage Plan 会员可全天候拨打护士咨询热线，咨询有关其健康的问题。
了解更多 -
紧急护理 - $$
When you need help right away.
Urgent care is where you turn when you know you need help and can’t wait for an appointment. This is best for minor injuries, cuts, burns, pains, and sprains.
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