| Dentro de la red | Fuera de la red | |
|---|---|---|
| Cobertura de hospitalización1 | $300 de copago a diario para los días 1-6 $0 de copago a diario a partir del día 7 | 20 % del costo total por admisión |
| Cobertura ambulatoria1 | $350 de copago por cirugía ambulatoria en un centro hospitalario | 20 % del costo total |
| Centro de cirugía ambulatoria1 | $250 de copago por cirugía ambulatoria en un centro de cirugía ambulatoria | 20 % del costo total |
| Visita del proveedor de atención primaria | $15 de copago | $25 de copago |
| Visita a un especialista | $30 de copago | $50 de copago |
| Medicina preventiva | Usted no paga nada | 20 % del costo total |
| Atención de emergencias | $125 de copago Si es admitido en el hospital dentro de 24 horas, no tiene que pagar su copago por atención de emergencia. | |
| Servicios urgentes | $25 de copago Si es admitido en el hospital dentro de 24 horas, no tiene que pagar su copago por atención de urgencia. | |
Detalles del plan
Providence Medicare Choice + Rx (HMO-POS)
Resumen
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Prima mensual |
$82 |
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Deducible Anual |
$0 |
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Importe máximo de pago propio |
$5,000 Dentro de la red |
Información importante sobre este plan
Este plan está disponible en los condados de Clackamas, Columbia, Crook, Deschutes, Hood River, Jefferson, Lane, Marion, Multnomah, Polk, Washington, Wheeler y Yamhill en Oregon y en el condado de Clark en Washington.
No incluye ninguna prima de la Parte B que pueda tener que pagar. Debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B.
- Servicios de interpretación multilingüe(PDF)
Tenemos servicios de intérprete gratuito para responder a cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. - Averigüe si cumple los requisitos para recibir Extra Help con sus primas
- Apelaciones médicas, determinación y procesos de reclamación
Para obtener más información sobre Providence Medicare Advantage Plans, póngase en contacto con el equipo de ventas.
Esta información está disponible en otro formato, incluidos CD de audio. Si necesita información del plan en otro formato, llame al servicio de atención al cliente al 503-574-8000 o al 1-800-603-2340 (TTY: 711). El servicio está disponible entre 8 a.m. y 8 p.m. (hora del Pacífico), siete días a la semana.
Nota importante sobre estas ventajas
Los miembros de nuestro plan obtienen todos los beneficios que Original Medicare presta, además de algunos extras por ser miembros de Providence Medicare Advantage Plans.
Resumen de beneficios
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Beneficios
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Diagnostic Services + Labs & Imaging1
In-network Out-of-network Servicios de radiología diagnóstica (por ejemplo, IRM, ecografías, TC) 20 % del costo total hasta $250 por día 20 % del costo total Servicios de radiología terapéutica 20 % del costo total 20 % del costo total Radiografías ambulatorias $15 de copago 20 % del costo total Pruebas y procedimientos de diagnóstico 20 % del costo total 20 % del costo total Servicios de laboratorio $0 de copago 20% del costo total -
Hearing Services
In-network Out-of-network Cobertura de Medicare $30 de copago 20 % del costo total Examen de rutina $0 de copago Sin cobertura Audífonos $699 de copago por audífono - Avanzado
$999 de copago por audífono - PremiumSin cobertura -
Dental Services
In-network Out-of-network Cobertura de Medicare $30 de copago 20 % del costo total Preventivo integrado $0 de copago incluye exámenes, limpiezas, radiografías, tratamientos con flúor. Se aplican límites. 20 % del costo total incluye exámenes, limpiezas, radiografías, tratamientos con flúor. Se aplican límites. Opcionales Cubierto por prima adicional. Haga clic para obtener más detalles. -
Vision Services
In-network Out-of-network Cobertura de Medicare $30 de copago
$0 de copago para examen de glaucoma20 % del coste total por examen
20 % del coste total para la detección del glaucomaExamen de rutina No hay coaseguro ni copago para un examen oftalmológico de rutina (incluida refracción) por año calendario Anteojos cubiertos por Medicare $0 de copago por un par de gafas o lentes de contacto cubiertos por Medicare después de cada cirugía de cataratas 20 % del costo total de un par de gafas o lentes de contacto cubiertos por Medicare después de cada cirugía de cataratas Anteojos o lentes de contacto de rutina Asignación de hasta $250 por año calendario para cualquier combinación de lentes recetados de rutina -
Mental Health Services1
In-network Out-of-network Hospitalización $275 de copago a diario para los días 1-6
$0 de copago para los días 7-9020 % del costo total por admisión Visita ambulatoria de tratamiento individual y de grupo $30 de copago 20 % del costo total -
Skilled Nursing Facility1
In-network Out-of-network Centro de enfermería cualificado $0 de copago para los días 1-20
$214 de copago cada día por los días 21-10020 % del costo total para cada período de beneficios (días 1-100) -
Physical Therapy1
In-network Out-of-network Fisioterapia $30 de copago 20 % del costo total -
Ambulance1
In-network Out-of-network Ambulancias $275 de copago -
Transportation
In-network Out-of-network Transporte Sin cobertura -
Medicare Part B Drugs1
In-network Out-of-network Fármacos de la Parte B de Medicare 0 % - 20 % del coste total (participación en el coste de la insulina de hasta $35 al mes) 20 % del coste total (participación en el coste de la insulina de hasta $35 al mes) -
Programa de entrega de comidas
Dentro de la red Fuera de la red Programa de entrega de comidas
(solo después del alta)$0 de copago por 2 comidas por día durante 14 días, después de una hospitalización que califique como internación Sin cobertura -
Artículos de venta libre
Dentro de la red Fuera de la red Artículos de venta libre $30 de asignación trimestralmente (tarjeta minorista, catálogo, pedidos en línea, por correo y por teléfono) Los artículos de mostrador solo se pueden comprar en el catálogo o en minoristas autorizados -
Sistema personal de respuesta a emergencias
Dentro de la red Fuera de la red Sistema personal de respuesta a emergencias (PERS) $0 de copago Sin cobertura -
Programa de bienestar
Dentro de la red Fuera de la red Programa de bienestar $0 de copago por membresías mensuales en un gimnasio con clubes de fitness participantes -
Peluca
Dentro de la red Fuera de la red Peluca No hay coaseguro ni copago por una peluca debido a la pérdida de cabello por quimioterapia.
1Los servicios pueden requerir autorización previa.
Algunos dentistas no facturan al seguro. Si ve a un dentista que no factura el seguro, tendrá que pagar en efectivo y enviar un formulario de solicitud de reembolso.
Algunos dentistas no facturan al seguro. Si ve a un dentista que no factura el seguro, tendrá que pagar en efectivo y enviar un formulario de solicitud de reembolso.
Prescription Drugs
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Prescription Drug Deductible
Yearly Deductible
Because there is no deductible for the plan, this payment stage does not apply to you.
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Preferred Retail + Mail Order Cost Sharing
Up to 30 days Up to 60 days Up to 100 days Nivel 1 (Genérico preferido) $0 de copago $0 de copago $0 de copago Nivel 2 (genérico) $10 de copago en tiendas minoristas preferentes
Pedido por correo $0 de copago$20 de copago en tiendas minoristas preferentes
Pedido por correo $0 de copago$30 de copago en tiendas minoristas preferentes
Pedido por correo $0 de copagoNivel 3 (Marca preferida) $40 de copago
($35 por insulina cubierta por la Parte D)$80 de copago
($70 por insulina cubierta por la Parte D)$120 de copago
($105 de copago para insulina cubierta por la Parte D, $95 de copago para pedido por correo)Nivel 4 (fármaco no preferido) $100 de copago $200 de copago $240 de copago Nivel 5 (nivel de especialidad) 33 % del total Sin cobertura Sin cobertura -
Standard Retail Cost Sharing
Up to 30 days Up to 60 days Up to 100 days Tier 1 (Preferred Generic) $14 copay $28 copay $42 copay Tier 2 (Generic) $20 copay $40 copay $60 copay Tier 3 (Preferred Brand) $47 copay
($35 copay for Part D covered insulin)$94 copay
($70 copay for Part D covered insulin)$141 copay
($105 copay for Part D covered insulin)Tier 4 (Non-Preferred Drug) $100 copay $200 copay $300 copay Tier 5 (Specialty Tier) 33% of total Not covered Not covered -
Medicare Part D benefit stages
Stage 1: This stage only applies to plans with a Part D deductible. You stay in this stage until you have met your Part D deductible for your Tier 3, 4, and 5 drugs.
Stage 2: You stay in this stage until your out-of-pocket costs reach $2,000, then you move to Stage 3.
Stage 3: Also known as Catastrophic Coverage. In this stage, you pay nothing for your covered Part D drugs.
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Participating Pharmacies
Con miles de farmacias en todo el país, tenemos una farmacia cerca de su casa.
Explore nuestro directorio de proveedores y farmacias para buscar una farmacia participante en la red cerca de usted. Para obtener más información sobre nuestros formularios o sobre nuestra cobertura de fármacos con receta, haga clic aquí.
Out-of-network/non-contracted providers are under no obligation to treat Plan members, except in emergency situations. Please call our customer service number or see your Evidence of Coverage for more information, including the cost sharing that applies to out-of-network services.
The Formulary and/or pharmacy network may change at any time. You will receive notice when necessary.
Important Message About What You Pay for Vaccines - Our plan covers most Part D vaccines at no cost to you. Call Customer Service for more information.
Important Message About What You Pay for Insulin - You won’t pay more than $35 for a one-month supply of each insulin product covered by our plan, no matter what cost-sharing tier it’s on.
Obtenga el cuidado adecuado en el lugar y en el momento justos. Conozca los tipos de atención médica disponibles para miembros.
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Emergency Care - $$$$
When you think you may be in danger.
Use emergency care for suspected heart attack, stroke, severe abdominal pain, poisoning, choking, loss of consciousness, and uncontrolled bleeding.
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If you ever think your life or well-being could be in serious danger, call 911 immediately.
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ExpressCare Clinics - Free*
Tratamiento en persona en el día.
Cuando necesita ver a alguien y su proveedor habitual de atención médica no está disponible. Con muchas ubicaciones cómodas (algunas en su sucursal de Walgreens más cercana), es fácil encontrar una clínica cerca de usted.
No disponible en California.
Más información
*Las visitas a la clínica ExpressCare son gratuitas con la mayoría de los planes. Los servicios auxiliares, como pruebas de laboratorio, pueden requerir un reparto de costos adicional.
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ExpressCare Virtual - Free*
Obtener el cuidado que necesita, cuando lo necesita.
Hable con un proveedor desde cualquier lugar utilizando su tableta, teléfono inteligente o computadora. Esta es una gran opción para recetas y tratamientos que no requieren cuidados prácticos. Disponible en todo el país
No disponible en California.
*Las visitas de ExpressCare Virtual son gratuitas con la mayoría de los planes.
Más información -
Primary Care - $
Your primary healthcare partner.
Primary care providers develop a relationship with you and know your health history. Visit them for check-ups, managing chronic conditions, and specialist referrals.
Learn more -
Línea de asesoramiento de enfermería 24/7 - Gratuito
Acceso a la atención 24/7.
Los problemas de salud no encajan en un horario de 9 a 5, y su acceso a la información médica tampoco debería. Los afiliados a Providence Medicare Advantage Plans pueden llamar a la línea de asesoramiento de enfermería a cualquier hora para hacer preguntas sobre su salud.
Más información -
Servicio de urgencias - $$
When you need help right away.
Urgent care is where you turn when you know you need help and can’t wait for an appointment. This is best for minor injuries, cuts, burns, pains, and sprains.
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