一年中只有特定时间您可以自愿终止本计划的会员资格。作出更改的关键时间段是Medicare秋季开放注册期（也称为“年度选择期”），从10月15日到12月7日为次年1月1日保险生效的注册期。在此期间，您可审阅下一年度的医疗保健和药物承保，并变更Medicare的医疗或处方药承保情况。您在此期间做出的任何更改将于1月1日生效。某些个人，如享有Medicaid、Extra Help或搬家的人，可在其他时间进行变更。有关何时可以更改的更多信息，请参阅本节后面的投保期表。

如果您想在此期间终止本计划的会员资格，您需要：

• 如果您计划投保新的Medicare Advantage计划：只需加入新计划即可。1月1日新计划开始承保时，您将退出本计划。
• 如果您计划转入原始Medicare计划并加入Medicare处方药计划：只需加入新的Medicare处方药计划即可。1月1日新计划开始承保时，您将退出本计划。
• 如果您计划转入无Medicare处方药计划的原始Medicare：请于每日上午8点至晚上8点（太平洋时间）联系客户服务部，了解如何申请退出计划。您也可以在每周7天、每天24小时全天候致电1-800-MEDICARE（1-800-633-4227），申请退出本计划。TTY用户请拨打711。您的原始Medicare将于1月1日生效。

请注意：在您的会员资格终止之前，您必须继续通过本计划获得医疗保险服务和处方药保险。

如果您退出本计划，会员资格可能需要一段时间才能终止，而您新的Medicare也可能需要一段时间才能生效（有关生效日期的详细信息，请参阅本节前文）。在等待会员资格终止期间，您仍然是会员，必须继续像往常一样通过本计划获得护理和处方药。如果您在会员资格终止当天恰好住院，一般情况下本计划将为您提供承保，直至您出院。请致电客户服务部了解更多信息，并帮助我们与您的新计划协调，时间为每天上午8点至晚上8点（太平洋时间）。在您的计划处方药承保结束之前，请使用我们的网络内药房配药。在等待会员资格终止期间，您仍然是会员，必须继续像往常一样通过本计划的网络内药房获取处方药。在大多数情况下，只有在网络内药房（包括我们的邮购药房服务）配药、且药物在处方集内并遵守其他承保规定的情况下，您的处方药才能获得承保。

我们不会因任何与健康相关的原因要求您退出健康保险计划。如果您觉得有人因您的健康状况而鼓励或要求您退出本计划，请致电1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)，这是全国Medicare求助专线。TTY用户请拨打1-877-486-2048。您可以每周7天、每天24小时全天候拨打电话。

如果发生以下任何情况，我们将终止您在我们计划中的会员资格：

• 如果您没有持续登记加入 Medicare A 和 B 部分。
• 如果您搬离服务区或离开服务区超过 6 个月，则无法继续成为我们的计划会员，我们必须终止您的会员资格（将您“退出”）。如果您打算搬家或要进行长途旅行，请致电客户服务部，了解您搬家或旅行目的地是否在我们计划的服务区内。
• 如果您故意伪造或拒绝提供为您报销处方药物的其他方的信息。
• 如果您在登记申请时故意向我们提供将影响您登记加入我们计划的资格的错误信息。
• 如果您做出了破坏性的行为，以致您的继续登记将严重损害我们为您或我们计划的其他会员安排或提供医疗护理的能力。我们无法出于这个原因让您退出我们的计划，除非我们先获得 Medicare 的许可。
• 如果您让其他人使用您的计划会员卡获得医疗护理。如果您出于这个原因被退出计划，则 CMS 可能会将您的案件提交至总监察长进行进一步调查。
• 如果您未支付计划费用，我们将以书面形式通知您，您有 90 天的宽限期，在此期间，您可以支付计划费用以避免您的会员资格终止。
• 如果您遭到监禁。就 Medicare Advantage 计划资格而言，您将被视为居住在我们的服务区外，即使该惩教机构位于我们的服务区内。
• 仅适用于 DSNP 会员：如果您不再具备特殊需求状态，并且在视同持续资格期限到期之前未重新获得 SNP 资格。

如果我们终止您的计划会员资格，您有权提出投诉。如果我们终止您的计划会员资格，我们将以书面形式告知您相关原因，并解释如何对我们提出投诉（如果需要）。

要查看您的状态或级别，请致电：

1-800-MEDICARE（1-800-633-4227），每周7天，每天24小时可用。TTY/TDD用户请致电1-877-486-2048。

如要了解医疗上诉、裁定和申诉流程以及 D 部分承保裁定、例外、上诉和申诉：

如果您需要如下更多信息，请联系客户服务部：

• 我们如何控制服务和成本的使用
• 我会员提出的上诉和申诉数量
• 关于我们如何向医生付费的概述
• 关于我们财务状况的描述，包括对最新审计报表的概述

如果您希望其他人代表您行事，请填写此表格，并在签名后返回给我们：

Providence Medicare Advantage Plan
收件人：Appeals and Grievance Department
P.O. Box 4158 Portland, OR 97208-4158.

通过传真发送至：

503-574-8757 或 1-800-396-4778。

拨打电话 — 如果是快速上诉，请拨：

503-574-8000 或 1-800-603-2340 (TTY: 711)。

亲自送到：

Providence Medicare Advantage Plan
Appeals and Grievance Department
3601 SW Murray Blvd., Suite 10
Beaverton, OR 97005.