在网络外药房配药之前，请致电客户服务部，查看您所在地区是否有可以配药的联网药房。如果您出于下述原因前往网络外药房，则在完成处方时可能需要支付全部费用（而不是在配药时支付共同保险或共付额）。您可以通过提交书面索赔要求我们报销我们应承担的费用。如果您在网络外药房配药，则应向我们提交索赔，因为您为承保的 D 部分药品支付的任何金额都将帮助您符合灾难性保险的资格。有关如何提交纸质索赔的信息，请参阅下文。

如果我们为您在网络外药房购买的药物支付了费用，您支付的药费仍可能高于您在联网药房购买药物的费用。

请邮寄或传真一份详细处方收据副本以及收款机收据副本（如有）。请注意，仅收款机收据并不够，因为它没有直接会员报销 (DMR) 所需的全部相关信息。

详细收据应包含以下信息：

• 药房名称、地址、电话号码；
• 处方 (Rx) 编号；
• 服务日期；
• 药物名称；
• 国家药品编码 (NDC)；
• 数量和日供应量；
• 提供商名称；和
• 会员费用/责任。

邮寄至：
Providence Medicare Advantage Plans
Attn：Pharmacy Services
P.O. Box 3125
Portland, OR 97208-3125

传真：503-574-8646 或 1-800-249-7114

大多数在医疗服务提供商诊所接种的疫苗都被视为网络外疫苗。请使用联网药房接种疫苗。联网药房可以直接为PHIP Providence Medicare Advantage Plan处理您的疫苗。如果您在提供商办公室接种疫苗，则必须支付全额费用并提交收据进行报销。

我们将承保在网络外药房配药的处方药，用于医疗急诊和某些常规情况，最多 31 天的用量。即使在紧急情况下，联邦法规从 Medicare Part D 处方中排除的药物也不符合承保资格。

当会员无法访问网络药房且存在以下任一情况时，将提供紧急药品和某些常规药品的网络外访问保障：

• 您在服务区外出差，耗尽、丢失承保的 D 部分药品或生病，需要保险 D 部分药品。
• 您无法及时在您所在服务区域的联网药房获取承保药品（例如无法使用每周 7 天、每天 24 小时的网络药房）。
• 您无法获得特定药品，因为可访问的联网药房或邮购药房没有定期备货（例如孤儿药品或分销有限的特药）。
• 网络邮购药房无法及时向您提供涵盖的 D 部分药品，因此您的药品已耗尽。
• 当您在急诊室、医院诊所、门诊手术或其他门诊环境中时，由网络外的机构药房给药。
  
  

Providence Medicare Advantage Plan可选择不续签其与合作伙伴药房的合同，任何药房也可拒绝续签合同，从而导致终止或不续签。这可能导致受益人在非续约药房的联网保险终止。如果发生这种情况，您将有一个过渡期来寻找另一家联网药房。

如果您有处方药承保，请参阅 计划的承保范围说明书 (EOC) 第 9 章，了解有关申诉、裁定和上诉流程的更多信息。

承保范围裁定是计划做出的第一个决定，以裁定是否提供或支付 D 部分药物费用，以及您对该药物应承担的费用。承保范围裁定包括例外处理申请。

“标准”承保范围裁定：对于“标准”承保范围的裁定，通常在 72 小时内做出决定。

“快速”或“加急”承保范围裁定：只有当您或您的医生裁定标准决策的等待过程可能会严重损害您的健康或工作能力时，您才能要求“快速”承保范围裁定。“快速”决定仅适用于您尚未收到的 D 部分药物。“快速”承保范围裁定通常在 24 小时内进行。

要查看状态或请求“标准”、“快速”或“加急”承保裁定：您、您的指定代表或您的处方医生应通过电话、传真或邮寄与我们联系，电话号码或地址如下：

• 电话：503-574-7400或1-877-216-3644
• 传真：503-574-8646或1-800-249-7714
• 邮寄至：
  Providence Medicare Advantage Plans
  P.O. Box 3125
  Portland, OR 97208-3125

您、您的处方医生或会员代表可使用下面的药物承保范围裁定表，通过安全电子邮件请求承保范围裁定：

• 选项 1：通过安全在线表提交申请。
• 选项 2：下载、打印并填写PDF表格 (PDF)。然后将表格邮寄或传真至 Providence Medicare Advantage Plan。

请邮寄或传真一份详细处方收据副本以及收款机收据副本（如有）。请注意，仅收款机收据并不够，因为它没有直接会员报销 (DMR) 所需的全部相关信息。

详细收据应包含以下信息：

• 药房名称、地址、电话号码；
• 处方 (Rx) 编号；
• 服务日期；
• 药物名称；
• 国家药品编码 (NDC)；
• 数量和日供应量；
• 提供商名称；和
• 会员费用/责任。

邮寄至：

Providence Medicare Advantage Plans
Attn：Pharmacy Services
P.O. Box 3125
Portland, OR 97208-3125

传真：

503-574-8646或1-800-249-7714

上诉

上诉是处理不利保险范围裁定审查的过程。如果您希望我们重新考虑我们就您的 D 部分处方药福利或与您的 D 部分药品保障相关的成本共享做出的决定，您可以提出上诉。

“标准”上诉决定意味着我们在收到您的请求后最多有 7 个日历日来决定“标准”上诉。

“快速”上诉决策意味着，从我们收到您的请求之日起，对您未收到的 D 部分药品进行上诉决策可能需要长达 72 小时。

不满

申诉是指涉及保险范围裁定以外的任何投诉或争议（不满）。它与保障裁定请求不同，它通常不涉及 D 部分药品福利的保障或支付。

申诉决策将根据您的情况尽快做出，但不迟于收到您的投诉后 30 个日历日。

如果您不同意我们不给您快速决策的决定，您可以向我们提交快速申诉。我们将在 24 小时内迅速回复您的申诉。

要查看状态或请求“标准”、“快速”或“加急”上诉或申诉：您、您的指定代表或您的处方医生应使用下列联系信息，通过电话、传真或邮寄或亲自递交的方式与我们联系：

电话：

503-574-8000或1-800-603-2340

传真：

503-574-8757 或 1-800-396-4778

邮寄至：

Providence Medicare Advantage Plans
Attn：Appeals and Grievance Department
P.O. Box 4158
Portland, OR 97208-4158

亲自递交至：

Providence Medicare Advantage Plans
3601 SW Murray Blvd., Suite 10
Beaverton, OR 97005

您、处方医生或会员代表可填写以下申请表，要求重新判定（上诉）：

• 选项 1：通过安全在线表提交申请。
• 选项 2：下载、打印并填写 PDF 表格，请求重新裁定医疗保险处方药拒付。然后将表格邮寄或传真至 Providence Medicare Advantage Plan。

您可以指定一位亲属、朋友、律师、医生或任何其他人士代表您行事。其他人可能已经获得法院或国家法律的授权，可以代表您行事。如果您希望某人代表您行事，但尚未获得法院或州法律授权，则您和该人士必须签署声明并注明日期，以授予该人士法律许可，成为您的代表。如需了解如何指定您的代表，您可致电客户服务部。

如果您希望由其他人代表您行事，请填写 CMS 代表委任表 (PDF)，签名并通过以下一种方式交回：

邮寄至：

Providence Medicare Advantage Plans
Attn：Appeals and Grievance Department
P.O. Box 4158
Portland, OR 97208-4158

传真：

503-574-8757或1-800-396-4778

致电 — 如为快速上诉：

503-574-8000或1-800-603-2340

访问我们的网站：

Providence Medicare Advantage Plans
Appeals and Grievance Department
3601 SW Murray Blvd., Suite 10
Beaverton, OR 97005

如果您要对 Providence Medicare Advantage Plan 进行任何投诉或有任何疑虑，并希望直接联系 Medicare，请使用 CMS 投诉表。

Medicare 监察员办公室 (OMO)帮助您处理投诉、申诉和信息请求。

请致电1-800-603-2340或503-574-8000，TTY：711，周一至周日上午 8 点至晚上 8 点（太平洋时间）。

其他资源

Medicare 权利中心
免费电话：1-888-HMO-9050 (1-888-466-9050)

年长者服务查找器
免费电话：1-800-677-1116

1-800-Medicare
(1-800-633-4227)
TTY: 1-877-486-2048

Providence Medicare Advantage Plans 使用承保药物列表（处方集或“药物列表”）。药物列表包括 Providence Medicare Advantage Plans 所承保的 D 部分处方药。此列表中的药物是在医生和药剂师团队的帮助下由团队选择。此列表必须满足 Medicare 设定的要求。您可能会收到最新处方集的副本。Providence Medicare Advantage Plan 为品牌药和非专利药提供承保。非专利药具有与品牌药相同的活性成分。非专利药的价格通常低于品牌药，并且经食品药品监督管理局 (FDA) 评定为与品牌药同样安全有效。当有适用于品牌药的非专利药可用时，品牌药通常不予承保并且不会出现在处方集中。部分药物可能有额外要求或承保范围限制。这些要求和限制可能包括：

• 预先核准：对于某些药物，您或您的服务提供者需要获得 Providence Medicare Advantage Plan 的批准，然后我们才能同意为您承保药物费用。这就是所谓的“预先核准”。这意味着您的服务提供者需要先联系我们，然后您才能按处方配药。如果您未获得批准，Providence Medicare Advantage Plan 无法为您承保药物费用。
• 数量限制：对于某些药物，Providence Medicare Advantage Plan 会限制每次处方或在指定时间段内可以获取的药量。例如，如果每天仅服用一片某种药物通常被视为安全，那么我们可能会将您的处方药承保限制为每天不超过一片。
• 逐步疗法：在某些情况下，Providence Medicare 会要求您首先尝试某些药物来治疗您的病症，然后为治疗该病症的另一种药物承保。例如，如果药物 A 和药物 B 都可治疗您的病症，除非您先尝试药物 A，否则我们可能不会承保药物 B。如果药物 A 对您不起作用，我们将承保药物 B。此要求鼓励您在计划承保另一种药物前尝试更安全或更有效的药物。

您可以访问 Providence Medicare Advantage Plan 处方集，或者如果您对我们的处方集或过渡流程有任何疑问，请致电 503-574-8000 或 1-800-603-2340 联系 Providence Medicare Plan 客户服务团队。如果您听力受损并使用 TTY 设备，请拨打我们的 TTY 热线 711。

客户服务时间为每周七天，每天上午 8 点至晚上 8 点（太平洋时间）。

Centers for Medicare and Medicaid Services（CMS）限制承保某些药物类别。Providence Medicare Advantage计划在您过渡期间不承保这些药物。以下是联邦医疗保险D部分通常不承保的药物类别：

• 非处方药（也称为OTC药）；
• 用于促进生育的药物；
• 用于缓解咳嗽和感冒症状的药物；
• 用于美容或促进毛发生长的药物；
• 处方维生素和矿物质产品，产前维生素和氟化物制剂除外
• 用于治疗性功能或勃起功能障碍的药物，如Viagra、Cialis、Levitra和Caverject
• 用于治疗厌食症、体重减轻或增加的药物；和
• 生产商要求作为销售条件仅从生产商处购买相关检测或监控服务的门诊药物

如果您是 Providence Medicare Advantage Plan 的当前会员，您可能会受到我们每年处方集变化的影响。您可能会发现，您目前正在服用的药物不再在计划的药品清单（处方集）上，或者您正在服用的药物现在受到了某种限制。如果您的药物不在我们的药品清单中或受到某种限制，并且您需要关于改换我们承保的其他药物或申请处方集例外处理的帮助，请致电 503-574-8000 或 1-800-603-2340 (TTY: 711) 联系您的客户服务团队。服务时间为太平洋时间早上 8 点至晚上 8 点，每周 7 天。

作为本计划的新会员，您可能正在服用不在我们药物列表（处方集）中的药物或有某些限制，如预先核准、逐步疗法或数量限制。在您与医生讨论确定适合您的行动方案的同时，我们会在您前往联网药房时提供 30 天的临时供应（如果您的处方时间较少，我们将允许多次配药，以提供长达 30 天的药物）。对于不在药物列表之中或在其他方面有所限制的药物，在首次供药 30 天后，我们将要求进行医疗必要性检查，即使您成为会员的时间不足 90 天。

例如，您可能需要我们的预先核准才能按处方配药。您应咨询您的医生，以决定是否应改用我们处方集中列出的适当药物或申请处方集例外情况，以便我们为您承保所用的药物。

如果您是长期护理机构的住户，我们将为您提供 31 天的临时过渡性供应（除非您的处方时间少于该时间）。如有必要，我们将在您成为本计划会员的前 90 天内为您承保多次此类药物的续配。如果您需要的药物不在药物列表中或受其他限制的制约，如逐步疗法，但您加入本计划已超过 90 天，我们将在您获取处方集例外情况的同时为您承保 31 天的紧急药物供应（除非处方时间少于该时间）。