Прежде чем покупать рецептурный препарат в сторонней аптеке, позвоните в клиентскую службу и узнайте, есть ли в вашем районе сетевая аптека, где можно купить нужный препарат. При обращении в стороннюю аптеку по указанным ниже причинам вам, возможно, придется оплатить всю стоимость рецептурного препарата (а не сумму доплаты или сострахования). Вы можете обратиться к нам за возмещением части расходов, заполнив требование. Приобретая рецептурный препарат в сторонней аптеке, вам следует подать нам требование, т.к. покупка препарата, покрываемого частью D медицинской страховки, может быть рассмотрена как действие в экстренной ситуации. Ниже приведена информация о том, как отправить требование.

Даже если мы оплачиваем препараты, которые вы получаете в сторонней аптеке, вы все равно можете заплатить больше, чем если бы обратились в сетевую аптеку.

Пожалуйста, отправьте по почте или по факсу копию подробного рецептурного чека, а также копию кассового чека, если таковой имеется. Помните о том, что одного кассового чека недостаточно, так как он не содержит всей необходимой информации для оформления Непосредственного возмещения участнику (DMR).

Чек с подробным описанием должен содержать следующую информацию:

• Название аптеки, адрес, номер телефона
• Номер рецепта (Rx)
• Дата обслуживания
• Название препарата
• Национальный код лекарственного препарата (NDC)
• Количество и дневной запас
• Название поставщика услуг
• Расходы/ответственность участника

Почтовый адрес:
Providence Medicare Advantage Plans
Attn: Pharmacy Services
P.O. Box 3125
Portland, OR 97208-3125

Факс: 503-574-8646 или 1-800-249-7114

Большинство вакцин, получаемых в учреждении поставщика, считаются вакцинами от сторонней организации. Воспользуйтесь услугами ближайшей сетевой аптеки, чтобы получить вакцины. Вакцинирование через сетевую аптеку осуществляется в рамках планов PHIP Providence Medicare Advantage. Если вы получите вакцину в учреждении поставщика, вам придется оплатить полную стоимость и предоставить квитанции для возмещения расходов.

Мы покрываем приобретение рецептурных препаратов на срок до 31 дня в сторонней аптеке в неотложных случаях и в некоторых стандартных ситуациях. Препараты, исключенные федеральным законом из части D программы Medicare, не покрываются даже в чрезвычайных или срочных ситуациях.

Обеспечивается страховое покрытие препаратов для экстренных ситуаций и некоторых регулярно принимаемых препаратов, приобретенных в сторонних аптеках, если участник плана не имеет доступа к аптеке внутри сети и выполняется одно из перечисленных ниже условий.

• Покрываемые страховкой препараты закончились, либо вы утратили их, во время путешествия вне области обслуживания; либо вы заболели и вам требуется препарат, покрываемый частью D страховки.
• У вас нет возможности своевременно приобрести покрываемый страховкой препарат в аптеке сети в вашей области обслуживания (например, нет круглосуточного доступа к сетевой аптеке).
• У вас нет возможности приобрести конкретный препарат, так как он не является стандартной товарной позицией в доступной вам сетевой аптеке или аптеке, обслуживающей по почте (например, это препарат для лечения редких заболеваний или препарат из особого перечня, с ограниченными продажами).
• Относящаяся к сети аптека с обслуживанием по почте не в состоянии своевременно доставить вам препарат из части D, а у вас препарат заканчивается.
• Обычно лекарство вам выдает сторонняя аптека при каком-либо учреждении, однако вы находитесь в отделении неотложной помощи, в клинике, амбулаторной хирургии или других амбулаторных условиях.
  
  

Providence Medicare Advantage Plans может не возобновить договор с партнерской аптекой, аптека также может отказаться от возобновления договора, что приведет к его расторжению. В результате может быть прекращено покрытие услуг в аптеке, не подлившей договор. В этом случае у вас есть переходный период, чтобы найти другую аптеку в сети.

Если у вас есть страховое покрытие на рецептурные препараты, для получения более подробной информации о подаче жалобы, разрешении спора и подаче апелляции см. раздел 9 вашего плана: документы, подтверждающие страховое покрытие (EOC).

Определение страхового покрытия — это первое решение, принимаемое планом, которое определяет, будет ли он предоставлять или оплачивать препарат Части D и какова ваша доля расходов на этот препарат. Определение страхового покрытия включает запросы на исключение.

«Стандартное» определение страхового покрытия При «стандартном» определении страхового покрытия решение обычно принимается в течение 72 часов.

«Быстрое» или «ускоренное» определение страхового покрытия Вы можете запросить «ускоренное» определение страхового покрытия ТОЛЬКО в том случае, если вы или ваш врач считаете, что ожидание стандартного решения может серьезно навредить вашему здоровью или вашей дееспособности. «Быстрые» решения применяются только к препаратам Части D, которые вы еще не получали. «Быстрое» определение страхового покрытия, как правило, выполняется в течение 24 часов.

Для проверки статуса или запроса определения покрытия как «стандартного», «быстрого» или «ускоренного»: вы, ваш уполномоченный представитель или лечащий врач должны связаться с нами по телефону, факсу или электронной почте по указанным ниже номерам или адресам:

• Тел.: 503-574-7400 или 1-877-216-3644
• Факс: 503-574-8646 или 1-800-249-7714
• Почтовый адрес:
  Providence Medicare Advantage Plans
  P.O. Box 3125
  Portland, OR 97208-3125

Вы, ваш врач или представитель участника могут запросить решение о страховом покрытии через безопасный сервис, используя приведенные ниже формы.

• Вариант 1 Отправьте заявку с помощью защищенной онлайн-формы.
• Вариант 2 Скачайте, распечатайте и заполните форму в формате PDF (PDF). Затем вы можете отправить форму по почте или факсу в компанию Providence Medicare Advantage Plans.

Пожалуйста, отправьте по почте или по факсу копию подробного рецептурного чека, а также копию кассового чека, если таковой имеется. Помните о том, что одного кассового чека недостаточно, так как он не содержит всей необходимой информации для оформления Непосредственного возмещения участнику (DMR).

Чек с подробным описанием должен содержать следующую информацию:

• Название аптеки, адрес, номер телефона
• Номер рецепта (Rx)
• Дата обслуживания
• Название препарата
• Национальный код лекарственного препарата (NDC)
• Количество и дневной запас
• Название поставщика услуг
• Расходы/ответственность участника

Электронная почта:

Providence Medicare Advantage Plans
Attn: Pharmacy Services
P.O. Box 3125
Portland, OR 97208-3125

Факс:

503-574-8646 или 1-800-249-7714

Апелляции

Апелляция – это процесс, направленный на пересмотр неблагоприятного решения о страховом покрытии. Вы можете подать апелляцию, если хотите, чтобы мы пересмотрели решение, принятое нами в отношении ваших бенефитов на рецептурные препараты по части D или разделения расходов по страховому покрытию лекарств по части D.

Решение по «стандартной» апелляции означает, что у нас есть до 7 календарных дней с момента получения вашего запроса, чтобы принять решение по «стандартной» апелляции.

«Быстрое» решение по апелляции означает, что решение по апелляции в отношении препарата из части D, который вы не получили, может занять до 72 часов с момента получения нами вашего запроса.

Жалобы

Жалоба – это любая жалоба или спор (неудовлетворение), а исключением жалоб, связанных с определением страхового покрытия. От запроса на решение о покрытии жалоба отличается тем, что в ней речь обычно не идет о покрытии или оплате препаратов, указанных в части D.

Решения по жалобам принимаются в кратчайшие сроки, но не позднее чем через 30 календарных дней после получения жалобы.

Если вы не согласны с нашим решением отказать вам в «быстром» решении, вы можете подать нам срочную жалобу. На такую срочную жалобу мы ответим в течение 24 часов.

Чтобы проверить статус или запросить «стандартную», «быструю» или «ускоренную» апелляцию или жалобу: Вы, ваш уполномоченный представитель или врач должны связаться с нами по телефону, факсу по указанным ниже номерам или же по почте либо лично по приведенным адресам:

Телефон:

503-574-8000 или 1-800-603-2340

Факс:

503-574-8757 или 1-800-396-4778

Почтовый адрес:

Providence Medicare Advantage Plans
Attn: Appeals and Grievance Department
P.O. Box 4158
Portland, OR 97208-4158

Адрес доставки:

Providence Medicare Advantage Plans
3601 SW Murray Blvd., Suite 10
Beaverton, OR 97005

Вы, ваш лечащий врач или представитель члена могут запросить переопределение (обжалование), заполнив следующую форму запроса:

• Вариант 1 Отправьте запрос через защищенную онлайн-форму.
• Вариант 2 Скачайте, распечатайте и заполните форму, представленную в формате PDF: «Запрос на решение о страховом покрытии рецептурных лекарственных препаратов по программе Medicare». Затем вы можете отправить форму по почте или факсу в компанию Providence Medicare Advantage Plans.

Вы можете поручить действовать за вас родственнику, другу, юристу, адвокату, врачу или кому-либо еще. Кроме того, в соответствии с законом штата или решением суда другие лица могут быть уже уполномочены действовать от вашего имени. Если вы хотите, чтобы от вашего имени действовал человек, который еще не уполномочен судом или законом штата, то вы и этот человек должны подписать и датировать заявление, которое дает этому человеку законное разрешение быть вашим представителем. Чтобы узнать, как назначить представителя, можно позвонить в службу поддержки клиентов.

Если вы хотите, чтобы от вашего имени действовал кто-то другой, заполните бланк назначения представителя CMS (PDF), подпишите его и доставьте нам одним из следующих способов:

Почтовый адрес:

Providence Medicare Advantage Plans
Attn: Appeals and Grievance Department
P.O. Box 4158
Portland, OR 97208-4158

Факс:

503-574-8757 или 1-800-396-4778

Позвоните (если речь идет о быстрой апелляции)

503-574-8000 или 1-800-603-2340

Посетите нас по адресу:

Providence Medicare Advantage Plans
Appeals and Grievance Department
3601 SW Murray Blvd., Suite 10
Beaverton, OR 97005

Если у вас имеются сомнения или претензии к Providence Medicare Advantage Plans, и вы хотите связаться с сотрудниками Medicare напрямую, заполните форму для подачи претензии в CMS.

Управление омбудсмена Medicare (Office of the Medicare Ombudsman, OMO) призвано помочь вам с жалобами и запросами на получение информации.

Тел.: 1-800-603-2340 или 503-574-8000, ТТП: 711, с понедельника по воскресенье, с 8:00 до 20:00 (тихоокеанское время)

Другие ресурсы

Правовой центр Medicare
Бесплатный номер: 1-888-HMO-9050 (1-888-466-9050).

Поиск услуг ухода за пожилыми людьми
Бесплатный номер: 1-800-677-1116

1-800-Medicare
(1-800-633-4227)
ТТП: 1-877-486-2048

В планах Providence Medicare Advantage используется список покрываемых препаратов (рецептурный или фармакологический перечень). Список препаратов включает рецептурные препараты Части D, которые покрываются планами Providence Medicare Advantage. Препараты из этого списка отбираются планом с помощью команды врачей и фармацевтов. Список должен соответствовать установленным Medicare требованиям. Вы можете получить копию актуального фармакологического перечня. Providence Medicare Advantage Plans покрывает как фирменные препараты, так и дженерики. В дженериках содержится тот же активный ингредиент, что и в аналогичных оригинальных препаратах. Дженерики обычно стоят дешевле, чем фирменные препараты. Согласно оценке Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) они так же безопасны и эффективны, как и фирменные препараты. Когда для фирменного препарата доступен дженерик, фирменный препарат, как правило, не покрывается страховкой и не входит в фармакологический перечень. Покрытие некоторых лекарственных препаратов может иметь дополнительные требования или ограничения. К таким требованиям и ограничениям могут относиться:

• Предварительное утверждение Для некоторых лекарственных препаратов вам или вашему поставщику необходимо получить одобрение от Providence Medicare Advantage Plans, прежде чем мы согласимся покрыть расходы на препарат. Такое одобрение называется «предварительным утверждением». Это означает, что ваш поставщик должен связаться с нами до того, как вы получите рецептурный препарат. Если утверждение не получено, Providence Medicare Advantage Plans может не покрыть расходы на препарат.
• Ограничение количества Providence Medicare Advantage Plans ограничивает количество некоторых лекарственных препаратов, предоставляемых по одному рецепту или в течение определенного времени. Например, если для определенного препарата считается безопасным прием только одной таблетки в день, мы можем ограничить покрытие этого препарата из расчета одной таблетки в день.
• Поэтапное лечение В некоторых случаях Providence Medicare Advantage Plans требует, чтобы вы сначала попробовали использовать определенные препараты для лечения вашего заболевания, прежде чем мы покроем расходы на другой препарат. Например, если для лечения вашего заболевания предназначены препараты А и В, мы не можем покрыть препарат В, если вы сначала не попробуете препарат А. Если препарат А не подойдет, мы покроем затраты на препарат В. Таким образом мы поощряем использование сначала более безопасных или более эффективных препаратов.

Получить доступ к фармакологическому перечню Providence Medicare Advantage Plans можно в режиме онлайн. При возникновении вопросов по фармакологическому перечню или процессу перехода можно связаться со службой поддержки клиентов Providence Medicare Plans по телефону 503-574-8000 или 1-800-603-2340. Если вы плохо слышите и пользуетесь телетайпным устройством (TTП), звоните на нашу TTП-линию по номеру 711.

Служба работает с 8:00 до 20:00 семь дней в неделю (тихоокеанское время).

Центры здравоохранения и медицинских услуг (CMS) ограничивают охват некоторых категорий лекарств. Планы Providence Medicare Advantage не покрывают эти препараты во время перехода. Ниже приведены примеры категорий, которые обычно исключаются и не охватываются частью D программы Medicare:

• Препараты, отпускаемые без рецепта (также называемые безрецептурными)
• Препараты для улучшения фертильности
• Препараты для облегчения кашля и симптомов простуды
• Препараты, используемые в косметических целях или для стимуляции роста волос
• Витамины и минеральные препараты, отпускаемые по рецепту, за исключением витаминов для беременных и фторидов
• Препараты, используемые для лечения сексуальной или эректильной дисфункции, такие как Виагра, Сиалис, Левитра и Каверджект
• Препараты, используемые для лечения анорексии, снижения или увеличения веса
• Препараты для амбулаторного применения, в отношении которых производитель требует приобретения соответствующих услуг по тестированию и мониторингу исключительно у производителя в качестве условия продажи

Если вы являетесь действующим участником плана Providence Medicare Advantage Plans, вас могут коснуться ежегодные изменения в нашем рецептурном перечне. Вы можете заметить, что препарат, который вы принимаете в настоящее время, больше не входит в рецептурный перечень плана или на него наложены какие-то ограничения. Если ваш препарат не входит в наш список препаратов или имеет какие-то ограничения, и вам нужна помощь в переходе на другой препарат, который мы покрываем, или запрос на исключение в рецептурном перечне, пожалуйста, свяжитесь со службой поддержки клиентов по телефону 503-574-8000 или 1-800-603-2340 (ТТП: 711). Услуга доступна с 8:00 до 20:00 (тихоокеанское время), без выходных.

Новый участник программы, может принимать препарат, который отсутствует в нашем фармакологическом перечне или имеет определенные ограничения (предварительное утверждение, поэтапное лечение, ограничение количества). В период консультаций с врачом для определения порядка действий, мы обеспечим вас препаратом на 30 дней через сетевые аптеки (при наличии рецепта на меньшее количество дней, мы разрешим многократное получение препарата для его приема на протяжении до 30 дней). После первого обеспечения на 30 дней для препарата, не включенного в наш перечень или имеющего ограничения, потребуется проверка медицинской необходимости, даже если вы являетесь участником плана менее 90 дней.

Например, вам может потребоваться наше предварительное утверждение, чтобы реализовать рецепт. Вы должны поговорить со своим врачом, чтобы решить, следует ли вам перейти на препарат, присутствующий в нашем фармакологическом перечне, или запросить исключение, чтобы мы покрыли расходы на принимаемый вами препарат.

Если вы находитесь в учреждении долгосрочного ухода, мы обеспечим временное обеспечение на 31 день (если рецепт не выписан на меньшее количество дней). При необходимости мы покроем расходы на несколько поставок препарата в течение первых 90 дней участия в программе. Если требуется препарат, которого нет в нашем фармакологическом перечне, или на который распространяются ограничения (например, поэтапное лечение), но первые 90 дней вашего участия в программе истекли, мы покроем 31 день экстренного обеспечения этим препаратом (если рецепт не выписан на меньшее количество дней), пока вы обращаетесь за исключением.