비가맹 약국에서 처방전을 작성하기 전에 고객 서비스에 전화하여 해당 지역에 처방전을 작성할 수 있는 가맹 약국이 있는지 확인하십시오. 아래에 나열된 이유로 비가맹 약국의 경우 처방전을 작성할 때 전체 비용(처방전 작성 시 공동 보험금 공동 부담금 외에)을 지불해야 할 수 있습니다. 귀하는 서면 클레임을 제출하여 당사가 부담하는 비용을 환급해 달라고 요청할 수 있습니다. 보장된 파트 D 약품 비용을 지불하면 재해 보상을 받을 수 있으므로 비가맹 약국에서 처방전을 작성하는 경우 당사에 클레임을 제출해야 합니다. 서면 클레임 제출 방법은 아래를 참조하십시오.

비가맹 약국에서 구입한 약품에 대한 비용을 지불하는 경우, 가맹 약국에서 지불한 것보다 약품에 대한 비용을 더 많이 지불할 수 있습니다.

사용 가능한 경우 등록 영수증 사본과 함께 항목별 처방 영수증 사본을 우편 또는 팩스로 보내주십시오. 등록 영수증만으로는 직접 가입자 환급(DMR, Direct Member Reimbursement)에 필요한 모든 관련 정보가 포함되어 있지 않으므로 충분하지 않습니다.

항목별 영수증에는 다음 정보가 포함되어야 합니다.

• 약국 이름, 주소, 전화번호;
• 처방(Rx) 번호;
• 서비스 날짜;
• 의약품 이름;
• 국가 의약품 코드(NDC);
• 수량 및 공급일분;
• 제공자 이름; 및
• 회원 비용/책임.

받는 사람:
Providence Medicare Advantage Plans
Attn: Pharmacy Services
P.O. Box 3125
Portland, OR 97208-3125

팩스: 503-574-8646 또는 1-800-249-7114

제공자 사무실에서 제공되는 대부분의 백신은 비가맹으로 간주됩니다. 백신을 받으려면 가맹 약국을 사용하십시오. 가맹 약국은 백신을 PHIP Providence Medicare Advantage Plan으로 직접 처리할 수 있습니다. 제공자 사무실에서 백신을 받는 경우, 전체 비용을 지불하고 환불 받으려면 영수증을 제출해야 합니다.

당사는 의료 응급 사태를 위해 비가맹 약국에서 채워지는 처방전과 일상적인 상황에서 최대 31일 동안 공급되는 처방전을 다룹니다. 연방법에 의해 Medicare 파트 D 처방집에서 제외된 약물은 비상 상황이나 긴급 상황에서도 보상을 받을 수 없습니다.

회원이 가맹 약국을 이용할 수 없고 다음 조건 중 하나가 존재하는 경우 응급 약물 및 일부 일상 약물의 비가맹 이용이 보장됩니다.

• 서비스 지역 밖으로 이동 중이며, 약물을 잃어버리거나 질병이 발생하여 약물이 필요한 경우.
• 서비스 지역의 가맹 약국에서 적시에 적용되는 약물을 구할 수 없습니다(예: 주 7일 24시간 가맹 약국에 접속할 수 없습니다).
• 특정 약물은 접근 가능한 가맹 약국 또는 우편 주문 약국에서 정기적으로 재고가 없으므로 구할 수 없습니다(예: 유통이 제한된 고아 또는 특수 약물).
• 가맹 우편 주문 약국이 제시간에 적용되는 파트 D 약물을 제공받을 수 없으며 약물이 부족합니다.
• 응급실, 제공자 기반 클리닉, 외래 수술 또는 기타 외래 환경에 있는 동안 비가맹 기관 기반 약국에서 약물을 제공받습니다.
  
  

Providence Medicare Advantage Plan은 파트너 약국과의 계약을 갱신하지 않기로 선택할 수 있으며 약국은 계약 갱신을 거부하여 종료 또는 갱신 불가로 이어질 수 있습니다. 이로 인해 갱신되지 않은 약국에서 수혜자의 가맹 보장이 종료될 수 있습니다. 이 경우, 다른 가맹 약국을 찾기 위한 전환 기간이 있습니다.

처방 의약품 보장이 있는 경우, 고충, 결정 및 이의 제기 절차에 대한 자세한 내용은 플랜의 보장 증명서(EOC) 9장을 참조하십시오.

보장 범위 결정은 파트 D 의약품을 제공하거나 비용을 지급할지 여부와 의약품 비용에 대한 귀하의 부담 비율을 결정하는 플랜에 의해 이루어지는 첫 번째 결정입니다. 보장 범위 결정에는 예외 요청이 포함됩니다.

"표준" 보장 범위 결정 결정: "표준" 보장 범위 결정의 경우 일반적으로 72시간 내에 결정이 이루어집니다.

"빠른" 또는 "신속" 보장 범위 결정: 귀하 또는 의사가 표준 결정을 기다리는 것이 건강이나 기능에 심각한 해를 끼칠 수 있다고 판단한 경우에만 "빠른" 또는 "신속" 보장 범위 결정을 요청할 수 있습니다. "빠른" 결정은 아직 받지 않은 파트 D 의약품에만 적용됩니다. "빠른" 보장 범위 결정은 일반적으로 24시간 이내에 이루어집니다.

상태를 확인하거나 "표준", "빠름", 또는 "신속" 보장 범위 결정을 요청하는 방법: 귀하, 지정 대리인 또는 처방 의사는 아래 번호 또는 주소로 전화, 팩스 또는 우편으로 당사에 연락해야 합니다:

• 전화: 503-574-7400 또는 1-877-216-3644
• 팩스: 503-574-8646 또는 1-800-249-7714
• 받는 사람:
  Providence Medicare Advantage Plans
  P.O. Box 3125
  Portland, OR 97208-3125

귀하, 처방자 또는 가입자 대리인은 약물 보장 범위 결정 양식을 사용하여 보안 이메일로 보장 범위 결정을 요청할 수 있습니다:

• 옵션 1: 보안 온라인 양식을 통해 신청서를 제출합니다.
• 옵션 2: PDF 양식을 다운로드, 인쇄 및 작성합니다(PDF). 그런 다음 양식을 메일 또는 팩스로 Providence Medicare Advantage Plan으로 발송합니다.

사용 가능한 경우 등록 영수증 사본과 함께 항목별 처방 영수증 사본을 우편 또는 팩스로 보내주십시오. 등록 영수증만으로는 직접 가입자 환급(DMR, Direct Member Reimbursement)에 필요한 모든 관련 정보가 포함되어 있지 않으므로 충분하지 않습니다.

항목별 영수증에는 다음 정보가 포함되어야 합니다.

• 약국 이름, 주소, 전화번호;
• 처방(Rx) 번호;
• 서비스 날짜;
• 의약품 이름;
• 국가 의약품 코드(NDC);
• 수량 및 공급일분;
• 제공자 이름; 및
• 회원 비용/책임.

받는 사람:

Providence Medicare Advantage Plans
Attn: Pharmacy Services
P.O. Box 3125
Portland, OR 97208-3125

팩스:

503-574-8646 또는 1-800-249-7714

이의 제기

이의 제기는 부적절한 보장 범위 결정의 검토를 다루는 프로세스입니다. 당사가 귀하의 파트 D 처방 의약품 혜택 또는 파트 D 약물 보장과 관련된 비용 분담에 대해 내린 결정을 재검토하기를 원할 경우 이의를 제기할 수 있습니다.

"표준" 이의 제기 결정은 "표준" 이의 제기에 대한 결정을 내리기 위해 귀하의 요청을 받은 날로부터 최대 7일 이내에 당사가 이의 제기 결정을 내릴 수 있음을 의미합니다.

"빠른" 이의 제기 결정은 귀하가 받지 않은 파트 D 약물에 대한 이의 제기 결정이 귀하의 요청을 받은 시점부터 최대 72시간이 소요될 수 있음을 의미합니다.

고충

고충은 보장 범위 결정과 관련된 것 이외의 모든 불만 또는 분쟁입니다. 이는 보통 파트 D 약물 혜택에 대한 보상이나 지급이 포함되지 않기 때문에 보장 범위 결정 요청과 다릅니다.

고충 결정은 귀하의 사례가 요구하는 만큼 신속하게, 그러나 불만사항 접수 후 늦어도 역년 30일 이내에 결정됩니다.

신속한 결정을 내리지 않기로 한 당사의 결정에 동의하지 않을 경우, 당사에 신속하게 고충을 제기할 수 있습니다. 신속한 고충에 대해 24시간 이내에 응답해 드리겠습니다.

상태를 확인하거나 "표준", "빠름" 또는 "신속" 이의 또는 고충 제기를 요청하는 방법: 귀하, 지정 대리인 또는 처방 의사는 아래 연락처로 전화, 팩스 또는 우편으로 당사에 연락해야 합니다:

전화:

503-574-8000 또는 1-800-603-2340

팩스:

503-574-8757 또는 1-800-396-4778

받는 사람:

Providence Medicare Advantage Plans
Attn: Appeals and Grievance Department
P.O. Box 4158
Portland, OR 97208-4158

다음 주소로 직접 배송:

Providence Medicare Advantage Plans
3601 SW Murray Blvd., Suite 10
Beaverton, OR 97005

귀하, 처방자 또는 가입자 대리인은 다음 요청 양식을 작성하여 재결정(이의 제기)를 요청할 수 있습니다:

• 옵션 1: 보안 온라인 양식을 통해 신청서를 제출합니다.
• 옵션 2: PDF 양식, Medicare 처방 의약품 거부 재정의 요청을 다운로드, 인쇄 및 작성하십시오. 그런 다음 양식을 메일 또는 팩스로 Providence Medicare Advantage Plan으로 발송합니다.

귀하는 친척, 친구, 변호사, 옹호자, 의사 또는 귀하를 대신하여 행동할 다른 사람을 지명할 수 있습니다. 기타 개인은 이미 법원 또는 주법에 따라 귀하를 대신하여 행동하도록 허가받았을 수 있습니다. 법원 또는 주법에 따라 이미 허가되지 않은 사람이 귀하를 대신하여 행동하기를 원할 경우, 귀하와 해당 개인은 해당 개인이 귀하의 대리인이 될 수 있도록 법적으로 허가하는 성명서에 서명하고 날짜를 기입해야 합니다. 대리인을 지명하는 방법을 알아보려면 고객 서비스팀에 문의하십시오.

다른 사람이 귀하를 대신하여 행동하는 것을 원할 경우 CMS 대리인 지명 양식(PDF)을 작성하고 서명한 후 다음과 같은 방법으로 당사에 보내주십시오.

받는 사람:

Providence Medicare Advantage Plans
Attn: Appeals and Grievance Department
P.O. Box 4158
Portland, OR 97208-4158

팩스:

503-574-8757 또는 1-800-396-4778

전화 – 신속 이의 제기인 경우:

503-574-8000 또는 1-800-603-2340

방문:

Providence Medicare Advantage Plans
Appeals and Grievance Department
3601 SW Murray Blvd., Suite 10
Beaverton, OR 97005

Providence Medicare Advantage Plan에 대한 불만이나 우려 사항이 있으며 Medicare에 직접 연락하고 싶은 경우 CMS 불만 양식을 사용하십시오.

Medicare 옴부즈맨 사무소(OMO)에서는 불만 사항, 고충 및 정보 요청에 도움을 드립니다.

1-800-603-2340 또는 503-574-8000, TTY: 711로 전화, 월요일~일요일 오전 8시~오후 8시(태평양 표준시)

기타 자료

Medicare 권리 센터
수신자 부담 전화: 1-888-HMO-9050 (1-888-466-9050)

고령자 치료 시설 찾기
수신자 부담 전화: 1-800-677-1116

1-800-Medicare
(1-800-633-4227)
TTY: 1-877-486-2048

Providence Medicare Advantage Plan은 적용 대상 약물 목록(양식 또는 "약물 목록")을 사용합니다. 약물 목록에는 Providence Medicare Advantage 플랜이 적용되는 파트 D 처방 약물이 포함됩니다. 이 목록에 있는 약물은 의사 및 약사 팀의 도움을 받아 플랜에 의해 선택됩니다. 이 목록은 Medicare에서 설정한 요건을 충족해야 합니다. 최신 처방집 사본을 받을 수 있습니다. Providence Medicare Advantage Plan은 브랜드명 약물과 일반 약물 모두를 포함합니다. 제네릭 약품은 브랜드 의약품과 동일한 활성 성분을 갖습니다. 제네릭 의약품은 일반적으로 브랜드 의약품보다 비용이 적으며 식품의약국(FDA)에서 브랜드 의약품만큼 안전하고 효과적이라고 평가합니다. 브랜드명 약물에 대해 일반 약물을 사용할 수 있는 경우, 브랜드명 약물은 일반적으로 적용되지 않으며 비형식적인 것으로 간주됩니다. 일부 약물에는 추가 요건 또는 적용 범위 제한이 있을 수 있습니다. 이러한 요구사항 및 한계에는 다음이 포함될 수 있습니다.

• 사전 승인: 특정 약물의 경우, 귀하 또는 귀하의 의료 제공자는 귀하를 위한 약물 보장에 동의하기 전에 Providence Medicare Advantage Plan의 승인을 받아야 합니다. 이를 "사전 승인"이라고 합니다. 즉, 처방전을 작성하기 전에 제공자가 당사에 연락해야 합니다. 승인을 받지 못한 경우, Providence Medicare Advantage Plan은 약물을 보장하지 않을 수 있습니다.
• 수량 제한: 특정 약물의 경우, Providence Medicare Advantage Plan은 처방전에 따라 또는 지정된 기간 동안 사용할 수 있는 약물의 양을 제한합니다. 예를 들어, 특정 약물에 대해 하루에 한 알약만 복용하는 것이 일반적으로 안전하다고 간주되는 경우, 당사는 귀하의 처방에 대한 보상을 하루에 한 알약 이하로 제한할 수 있습니다.
• 단계 치료: 일부 경우, Providence Medicare Advantage Plan은 해당 질환에 대해 다른 약물을 보장하기 전에 귀하의 질환을 치료하기 위해 특정 약물을 먼저 시도하도록 요구합니다. 예를 들어, 약물 A와 약물 B가 모두 귀하의 질환을 치료하는 경우, 먼저 약물 A를 시도하지 않는 한 약물 B를 보장하지 않을 수 있습니다. 약물 A가 효과가 없다면 약물 B를 보장합니다. 이 요건은 플랜에 다른 약물이 포함되기 전에 더 안전하거나 효과적인 약물을 시도할 것을 권장합니다.

온라인으로 Providence Medicare Advantage Plans 처방전 온라인 양식에 액세스하거나, 당사의 처방전 또는 전환 프로세스에 관한 질문이 있는 경우 503-574-8000 또는 1-800-603-2340으로 Providence Medicare Plans 고객 서비스 팀에 문의할 수 있습니다. 청력 장애가 있고 텔레타입(TTY) 기기를 사용하는 경우, 711번으로 TTY 라인에 전화하십시오.

고객 서비스는 주 7일 오전 8시부터 오후 8시(태평양 표준시)까지 이용할 수 있습니다.

Medicare 및 Medicaid 서비스 센터(CMS)는 일부 약물 카테고리의 보장 범위를 제한합니다. Providence Medicare Advantage Plan은 전환 기간 동안 이러한 약물을 보장하지 않습니다. 다음은 Medicare Part D에서 보장하지 않는 일반적으로 제외된 카테고리의 예입니다:

• 비처방 의약품(처방전이 없는 약품이라고도 함)
• 불임을 촉진하기 위해 사용되는 약물;
• 기침 및 감기 증상을 완화하기 위해 사용되는 약물;
• 화장용 또는 모발 성장을 촉진하기 위해 사용되는 약물;
• 처방 비타민 및 미네랄 제품, 하지만 출산 전 비타민 및 플루오라이드 제제 제외;
• 비아그라, 시알리스, 레비트라 및 카버젝트와 같은 성적 또는 발기 기능 장애의 치료에 사용되는 약물;
• 식욕 부진, 체중 감량 또는 체중 증가 치료에 사용되는 약물; 및
• 제조업체가 관련 테스트 또는 모니터링 서비스를 판매 조건으로 제조업체로부터만 구매하도록 요구하는 외래 약물.

귀하가 현재 Providence Medicare Advantage Plan의 가입자인 경우, 1년마다 변경되는 처방집으로 영향을 받게 될 수 있습니다. 현재 투여 중인 의약품이 더 이상 플랜의 의약품 목록(처방집)에 없거나 투여 중인 의약품이 어떤 식으로든 제한되어 있음을 알게 될 수도 있습니다. 귀하의 의약품이 당사의 의약품 목록에 없거나 어떤 식으로든 제한되어 있으며 당사에서 보장하는 다른 의약품으로 전환하거나 처방집 예외를 요청하는 데 도움이 필요한 경우, 고객 서비스팀에 503-574-8000번 또는 1-800-603-2340(TTY: 711)번으로 문의하십시오. 운영 시간은 매일 오전 8시 ~ 오후 8시(태평양 표준시)입니다.

당사 플랜의 신규 회원인 경우, 당사의 의약품 목록(처방집)에 없는 약물이나 사전 승인, 단계 치료 또는 수량 제한과 같은 특정 제한이 있는 약물을 복용하고 있을 수 있습니다. 의사와 상의하여 적절한 조치 방법을 결정하는 동안, 가맹 약국에 가면 30일간의 임시 공급을 보장합니다(일수가 적은 처방이 있는 경우 최대 30일까지 약물을 여러 번 주입할 수 있습니다). 당사의 약물 목록에 없는 약물 또는 어떤 식으로든 제한된 약물의 첫 30일 공급 후, 귀하가 90일 미만의 플랜 회원이었더라도 의학적 필요성 검토가 필요합니다.

예를 들어, 처방전을 작성하기 전에 당사의 사전 승인이 필요할 수 있습니다. 의사와 상의하여 당사의 약물 처방에 포함된 적절한 약물로 전환해야 하는지 또는 약물 처방 예외를 요청하여 복용 중인 약물을 보장해야 하는지 결정해야 합니다.

장기 치료 시설의 거주자인 경우, 31일간의 임시 전이 공급을 보장합니다(일수가 적은 처방이 없는 경우). 필요한 경우, 당사는 귀하가 당사 플랜의 회원인 첫 90일 동안 이러한 약물을 한 번 이상 보충합니다. 약물 목록에 없거나 단계 요법과 같은 기타 제한 사항이 있는 약물이 필요하지만 당사 플랜의 멤버십 첫 90일이 지난 경우, 공식 예외를 추구하는 동안 해당 약물의 31일 응급 공급을 보장합니다(처방이 며칠이 아닌 경우).