Antes de surtir su receta en una farmacia fuera de la red, llame al servicio de atención al cliente para ver si hay una farmacia de la red en su zona donde pueda surtir su receta. Si efectivamente va a una farmacia fuera de la red por los motivos mencionados abajo, es posible que tenga que pagar el costo completo (en lugar de pagar solo su coaseguro o copago al surtir su receta). Puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del coste presentando una reclamación por escrito. Usted debe presentar un reclamo si surte una receta en una farmacia fuera de la red, ya que cualquier monto que pague, para un fármaco cubierto por Parte D, le ayudará a calificar para la cobertura de casos muy graves. Consulte a continuación la información sobre cómo presentar una reclamación por escrito.

Si pagamos por los medicamentos que adquiere en una farmacia fuera de la red, es posible que pague más por sus medicamentos de lo que habría pagado si hubiera acudido a una farmacia dentro de la red.

Envíe por correo o fax una copia del recibo detallado de la receta junto con una copia del recibo de caja, si está disponible. Tenga en cuenta que el recibo de caja por sí solo no es adecuado, ya que no tiene toda la información pertinente necesaria para un Reembolso directo al miembro (DMR).

El recibo detallado debe contener la siguiente información:

• Nombre, dirección y número de teléfono de la farmacia
• Número de receta (Rx);
• Fecha del servicio;
• Nombre del fármaco;
• Código nacional de fármaco (NDC);
• Cantidad y suministro diario;
• Nombre del proveedor; y
• Coste/responsabilidad del miembro.

Por correo a:
Providence Medicare Advantage Plans
Attn: Pharmacy Services
P.O. Box 3125
Portland, OR 97208-3125

Fax: 503-574-8646 o 1-800-249-7114

La mayoría de las vacunas administradas en la oficina del proveedor se consideran fuera de la red. Utilice una farmacia de la red para recibir sus vacunas. Una farmacia dentro de la red puede procesar sus vacunas directamente para los planes PHIP de Providence Medicare Advantage. Si recibe una vacuna en la oficina de su proveedor, tendrá que pagar el precio completo y presentar sus recibos para su reembolso.

Cubriremos las recetas que se cumplan en una farmacia fuera de la red para emergencias médicas y en algunas situaciones de rutina para un suministro de hasta 31 días. Los medicamentos excluidos por ley federal del formulario de Medicare Parte D no son elegibles para la cobertura, incluso en situaciones de emergencia o urgencia.

Se proporcionará cobertura para el acceso fuera de la red de medicamentos de emergencia y algunos medicamentos de rutina cuando el miembro no pueda acceder a una farmacia de la red y exista una de las siguientes condiciones:

• Está viajando fuera del área de servicio y se queda sin medicamentos, pierde sus medicamentos cubiertos por la Parte D o se enferma y necesita un medicamento cubierto de la Parte D.
• No puede obtener un medicamento cubierto de manera oportuna en una farmacia de la red en su área de servicio (por ejemplo, sin acceso a una farmacia de la red disponible las 24 horas/los 7 días de la semana).
• No puede obtener un medicamento en particular, ya que no está en stock regularmente en una farmacia de la red accesible o farmacia de venta por correo (por ejemplo, medicamento sin interés comercial o especializado con distribución limitada).
• La farmacia de venta por correo de la red no puede recibir el medicamento de la Parte D cubierto de manera oportuna y usted se queda sin medicamento.
• El medicamento le es administrado por una farmacia de una institución fuera de la red mientras usted se encuentra en un servicio de urgencias, clínica de un proveedor, cirugía ambulatoria u otros entornos ambulatorios.
  
  

Providence Medicare Advantage Plans puede optar por no renovar su contrato con una farmacia asociada y cualquier farmacia también puede negarse a renovar el contrato, lo que resultará en una rescisión o no renovación. Esto puede dar lugar a la rescisión de la cobertura en red del beneficiario en la farmacia no renovable. Si esto ocurre, tiene un período de transición para encontrar otra farmacia en la red.

Si tiene cobertura de medicamentos con receta, consulte el capítulo 9 de la Evidencia de cobertura (EOC) de su plan para obtener más información sobre los procesos de queja, determinación y apelación.

Las decisiones sobre cobertura son las primeras decisiones tomadas por el plan que determinan si proporcionar o pagar un medicamento de la Parte D y cuál es la parte que le corresponde del coste del fármaco. Las decisiones sobre cobertura incluyen las solicitudes de excepción.

Determinación de cobertura “estándar”: Para una decisión sobre cobertura «estándar», la decisión se tomará normalmente en un plazo de 72 horas.

Determinación de cobertura “rápida” o “acelerada”: ÚNICAMENTE puede solicitar una decisión sobre cobertura «rápida» si usted o su médico determinan que esperar una decisión estándar podría dañar seriamente su salud o su capacidad para ser funcional. Las decisiones «rápidas» solo se aplican a los fármacos de la Parte D que aún no ha recibido. Una decisión sobre cobertura «rápida» se suele tomar en un plazo de 24 horas.

Para comprobar el estado o solicitar una determinación de cobertura “estándar”, “rápida” o “acelerada”: Usted, su representante designado o su médico deben ponerse en contacto con nosotros por teléfono, fax o correo electrónico en los siguientes números o direcciones:

• Teléfono: 503-574-7400 o 1-877-216-3644
• Fax: 503-574-8646 o 1-800-249-7714
• Correo a:
  Providence Medicare Advantage Plans
  P.O. Box 3125
  Portland, OR 97208-3125

Usted, su médico o el representante del miembro pueden solicitar una decisión de cobertura mediante un correo seguro utilizando los formularios de determinación de cobertura de medicamentos:

• Opción 1: Envíe su solicitud a través de un formulario en línea seguro.
• Opción 2: Descargue, imprima y rellene un formulario (PDF). A continuación, puede enviar el formulario por correo o fax a Providence Medicare Advantage Plans.

Envíe por correo o fax una copia del recibo detallado de la receta junto con una copia del recibo de caja, si está disponible. Tenga en cuenta que el recibo de caja por sí solo no es adecuado, ya que no tiene toda la información pertinente necesaria para un Reembolso directo al miembro (DMR).

El recibo detallado debe contener la siguiente información:

• Nombre, dirección y número de teléfono de la farmacia
• Número de receta (Rx);
• Fecha del servicio;
• Nombre del fármaco;
• Código nacional de fármaco (NDC);
• Cantidad y suministro diario;
• Nombre del proveedor; y
• Coste/responsabilidad del miembro.

Por correo a:

Providence Medicare Advantage Plans
Attn: Pharmacy Services
P.O. Box 3125
Portland, OR 97208-3125

Fax:

503-574-8646 o 1-800-249-7714

Apelaciones

La apelación es el proceso que trata la revisión de una determinación de cobertura desfavorable. Puede presentar una apelación si desea que reconsideremos una decisión que hemos tomado con respecto a sus beneficios de fármacos con receta de la Parte D o el reparto de costos asociado con su cobertura de medicamentos de la Parte D.

La decisión de apelación “estándar” significa que tenemos hasta 7 días calendario desde el momento en que recibimos su solicitud para tomar una decisión sobre una apelación “estándar”.

Una decisión de apelación “rápida” significa que la decisión de apelación para un medicamento de la Parte D que no ha recibido puede tardar hasta 72 horas desde el momento en que recibimos su solicitud.

Reclamaciones

La reclamación es cualquier queja o disputa (insatisfacción) que no implique una determinación de cobertura. Es diferente a una solicitud de determinación de cobertura; normalmente no implicará cobertura ni pago de los beneficios del medicamento de la Parte D.

Las decisiones sobre reclamaciones se tomarán tan pronto como su caso lo requiera, pero no llevarán más de 30 días calendario después de recibir su queja.

Si no está de acuerdo con nuestra decisión de no darle una decisión rápida, puede presentar una reclamación acelerada ante nosotros. Responderemos a su reclamación acelerada en un plazo de 24 horas.

Para comprobar el estado o solicitar un recurso “estándar”, “rápido” o “acelerado”, o una queja: Usted, su representante designado o su médico deben ponerse en contacto con nosotros por teléfono, fax, correo o entrega en mano utilizando la siguiente información de contacto:

Teléfono:

503-574-8000 o 1-800-603-2340

Fax:

503-574-8757 o 1-800-396-4778

Por correo a:

Providence Medicare Advantage Plans
Attn: Appeals and Grievance Department
P.O. Box 4158
Portland, OR 97208-4158

Entregar a:

Providence Medicare Advantage Plans
3601 SW Murray Blvd., Suite 10
Beaverton, OR 97005

Usted, su prescriptor o el representante del miembro pueden solicitar una nueva determinación (recurso) rellenando el siguiente formulario de solicitud:

• Opción 1: Envíe su solicitud a través de un formulario en línea seguro.
• Opción 2: Descargue, imprima y rellene un formulario PDF, Solicitud de redeterminación de denegación de medicamentos recetados por Medicare. A continuación, puede enviar el formulario por correo o fax a Providence Medicare Advantage Plans.

Puede designar a un familiar, amigo, abogado, defensor, médico o cualquier otra persona para que actúe en su nombre. Es posible que otras personas ya hayan sido autorizadas por el Tribunal o de acuerdo con la legislación estatal para actuar en su nombre. Si desea que actúe en su nombre alguien que no esté ya autorizado por el Tribunal o en virtud de la legislación estatal, usted y esa persona deben firmar y fechar una declaración que le otorgue permiso legal para ser su representante. Para saber cómo designar a su representante, puede llamar al servicio de atención al cliente.

Si prefiere que otra persona actúe en su nombre, cumplimente el formulario de designación de representante (PDF), fírmelo y envíenoslo utilizando uno de los siguientes métodos:

Por correo a:

Providence Medicare Advantage Plans
Attn: Appeals and Grievance Department
P.O. Box 4158
Portland, OR 97208-4158

Fax:

1-800-396-4778 o 503-574-8757

Llame; si se trata de una apelación rápida:

503-574-8000 o 1-800-603-2340

Visítenos en:

Providence Medicare Advantage Plans
Appeals and Grievance Department
3601 SW Murray Blvd., Suite 10
Beaverton, OR 97005

Si tiene alguna queja o inquietud sobre Providence Medicare Advantage Plans y desea ponerse en contacto directamente con Medicare, cumplimente el formulario de queja de CMS.

La Oficina del defensor de Medicare (OMO) le ayuda con las quejas, reclamaciones y solicitudes de información.

Llame al 1-800-603-2340 o al 503-574-8000, TTY: 711, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. (hora del Pacífico)

Más recursos

Centro de derechos de Medicare
Teléfono gratuito: 1-888-HMO-9050 (1-888-466-9050)

Localizador de cuidados para mayores
Teléfono gratuito: 1-800-677-1116

1-800-Medicare
(1-800-633-4227)
TTY: 1-877-486-2048

Los planes de beneficios de Providence Medicare utilizan una lista de medicamentos cubiertos (formulario o “Lista de medicamentos”). La Lista de medicamentos incluye los medicamentos con receta de la Parte D que están cubiertos por los planes de beneficios de Providence Medicare. Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Es posible que reciba una copia del formulario más actual. Los planes de beneficios de Providence Medicare cubren tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Los fármacos genéricos tienen el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Los medicamentos genéricos suelen costar menos que los medicamentos de marca y están clasificados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) como tan seguros y tan eficaces como los medicamentos de marca. Cuando un medicamento genérico está disponible para un medicamento de marca, el medicamento de marca generalmente no estará cubierto y se considera no formal. Algunos fármacos pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir:

• Autorización previa: Para ciertos medicamentos, usted o su proveedor deben obtener la aprobación de los planes de beneficios de Providence Medicare antes de que aceptemos cubrir el medicamento por usted. Esto se denomina “autorización previa.” Esto significa que su proveedor deberá ponerse en contacto con nosotros antes de completar su prescripción. Si no obtiene la aprobación, es posible que los planes de beneficios de Providence Medicare no cubran el medicamento.
• Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, los planes de beneficios de Providence Medicare limitan la cantidad del medicamento que puede tener por prescripción o durante un período de tiempo definido. Por ejemplo, si normalmente se considera seguro tomar solo una píldora al día para un determinado medicamento, podemos limitar la cobertura de su prescripción a no más de una píldora al día.
• Tratamiento progresivo/escalonado: En algunos casos, los planes de beneficios de Providence Medicare requieren que pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad. Por ejemplo, si el fármaco A y el fármaco B tratan su enfermedad, es posible que no cubramos el fármaco B a menos que pruebe primero el fármaco A. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces cubriremos el medicamento B. Este requisito le anima a probar medicamentos más seguros o más eficaces antes de que el plan cubra otro medicamento.

Puede acceder a la lista online de fármacos cubiertos de Providence Medicare Advantage Plans o si tiene preguntas sobre nuestra lista de fármacos cubiertos o nuestro proceso de transición puede ponerse en contacto con el equipo de Atención al Cliente de planes de Medicare de Providence llamando 503-574-8000 o 1-800-603-2340. Si tiene problemas de audición y utiliza un dispositivo de teletipo (TTY), llame a nuestra línea TTY al 711.

El servicio de atención al cliente está disponible entre las 8:00 y las 20:00 h, siete días a la semana (hora del Pacífico).

Los Centros de Asistencia Médica y Servicios Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) restringen la cobertura de algunas categorías de medicamentos. Los planes de beneficios de Providence Medicare no cubrirán estos medicamentos durante su transición. Los siguientes son ejemplos de categorías comúnmente excluidas no cubiertas por Medicare Parte D:

• Fármacos sin receta (también llamados medicamentos de venta libre);
• Fármacos utilizados para promover la fertilidad;
• Fármacos utilizados para aliviar los síntomas de tos y resfriado;
• Fármacos utilizados con fines cosméticos o para promover el crecimiento del cabello;
• Vitaminas y productos minerales con receta, excepto vitaminas prenatales y preparados de flúor;
• Fármacos utilizados para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil, como Viagra, Cialis, Levitra y Caverject;
• Fármacos utilizados para el tratamiento de la anorexia, pérdida de peso o aumento de peso; y
• Medicamentos ambulatorios para los que el fabricante pretende exigir que las pruebas o servicios de monitorización asociados se adquieran exclusivamente del fabricante como condición de venta.

Si actualmente es miembro de Providence Medicare Advantage Plans, puede verse afectado por los cambios realizados en nuestro formulario de un año a otro. Puede observar que el fármaco que está tomando actualmente ya no está en la lista de fármacos del plan (formulario) o que el fármaco que está tomando ahora está restringido de alguna manera. Si su fármaco no está en nuestra lista de fármacos o está restringido de alguna manera y necesita ayuda para cambiar a otro fármaco cubierto o solicitar una excepción en el formulario, póngase en contacto con su equipo de atención al cliente llamando al 503-574-8000 o al 1-800-603-2340 (TTY: 711). El servicio está disponible de 8 a.m. a 8 p.m. (hora del Pacífico), los siete días de la semana.

Como nuevo miembro de nuestro plan, es posible que esté tomando un medicamento que no esté en nuestra lista de medicamentos (formulario) o que tenga ciertas restricciones, como autorización previa, terapia gradual o límites de cantidad. Mientras habla con su médico para determinar el curso de acción adecuado para usted, cubriremos un suministro temporal de 30 días (si tiene una prescripción escrita para menos días, permitiremos múltiples llenados para proporcionar hasta un máximo de 30 días de medicación) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de sus primeros 30 días de suministro de medicamentos que no estén en nuestra Lista de medicamentos o que estén restringidos de alguna manera, requeriremos una revisión de la necesidad médica incluso si ha sido miembro del plan durante menos de 90 días.

Por ejemplo, es posible que necesite nuestra autorización previa antes de poder completar su prescripción. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento adecuado que esté en nuestro formulario o solicitar una excepción del formulario para que cubramos el medicamento que toma.

Si usted es residente de un centro de cuidados de larga duración, cubriremos un suministro de transición temporal de 31 días (a menos que tenga una prescripción escrita para menos días). Si es necesario, cubriremos más de una recarga de estos medicamentos durante los primeros 90 días en los que usted sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos o está sujeto a otras restricciones, como la terapia gradual, pero ha superado los primeros 90 días de afiliación a nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que la prescripción sea de menos días) mientras usted persigue una excepción formal.