| In-network | |
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| 입원환자 병원 보장 범위1 | $0 공동 부담금 |
| 외래 환자 병원 보장 범위1 | 병원 시설의 외래 수술에 대한 $0 공동 부담금 |
| 외래 수술 센터1 | 통원 수술 센터의 외래 수술에 대해 $0 공동 부담금 |
| 일차 치료 제공자 방문 | $0 공동 부담금 |
| 전문의 방문2 | $0 공동 부담금 |
| 예방적 치료 | 비용을 지불하지 않습니다 |
| 응급 치료 | $125 공동 부담금 24시간 이내에 병원에 입원한 경우, 응급 치료에 대한 공동 부담금을 지불할 필요가 없습니다. |
| 긴급하게 필요한 서비스 | $0 공동 부담금 |
플랜 세부 정보
Providence Medicare Sycamore + Rx (HMO)
개요
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월별 보험료 |
$0 |
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연간 공제액 |
$0 |
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본인 부담금 최대 금액 |
$400네트워크 내 |
추가적인 혜택:
$2,700 Flex 치과 카드
$0 정기 시력 관리
$0 정기 청력 보장
OTC 제품의 경우 3개월마다 $190
60희 편도 여행에 대해 $0
$0 지압 요법(24회 방문)
$0 침술(24회 방문)
더 많은 세부 정보
Part D 저소득 보조금(LIS)으로 알려진Extra Help는 Medicare Advantage 회원의 처방 비용과 Part D(처방) 비용을 절감하는 데 도움이 되는 연방 프로그램입니다. 프로그램이 어떻게 작동하는지 안내해 드릴 수 있는 팀원에게 연락하시면 Extra Help에 대해 자세히 알려드립니다.
더 자세히 알아보기제공자 네트워크
통합 네트워크를 검색하여 가까운 네트워크 내 서비스 제공자 또는 약국을 찾으십시오. 검색 시 Sycamore RX(HMO) 플랜을 제공자 네트워크로 선택하십시오.
네트워크 검색이 플랜에 대한 중요한 정보
이 플랜은 California의 Orange 카운티에서 이용할 수 있습니다.
귀하가 지불해야 할 Part B 보험료는 포함되지 않습니다. Medicare Part B 보험료를 계속 지불해야 합니다.
- 다국어 통역 서비스(PDF)
당사의 건강 또는 약물 계획에 대해 궁금한 점이 있으시면 무료로 통역 서비스를 제공합니다. - 보험료에 대한 Extra Help를 받을 자격이 있는지 확인하십시오
- 의료 이의 제기, 결정 사항 및 고충 처리 절차
Providence Medicare Advantage Plan에 대한 자세한 내용은 영업팀에 문의하십시오.
이 정보는 오디오 CD를 포함한 다른 형식으로 제공됩니다. 다른 형식의 플랜 정보가 필요한 경우, 고객 서비스에 503-574-8000 또는 1-800-603-2340(TTY: 711)로 전화하십시오. 서비스는 연중무휴로 오전 8시~오후 8시(태평양 표준시) 사이에 이용 가능합니다.
이 혜택에 대한 중요한 참고 사항
당사의 플랜 회원은 Original Medicare에서 보장하는 모든 혜택과 Providence Medicare Advantage Plan 회원을 위한 몇 가지 추가 혜택을 받을 수 있습니다.
혜택 요약
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Benefits
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Diagnostic Services + Labs & Imaging1
In-network 진단 방사선 서비스(예: MRI, 초음파, CT 스캔) $0 공동 부담금 치료 방사선 서비스 $50 공동 부담금 외래 환자 x-ray 검사 $0 공동 부담금 진단 테스트 및 절차 $0 공동 부담금 실험실 서비스 $0 공동 부담금 -
Hearing Services
In-network Medicare 보장 $0 공동 부담금 정기 점검 $0 공동 부담금 보청기 보청기당 $399 공동 부담금 - 고급
보청기당 $699 공동 부담금 - 프리미엄 -
Dental Services
In-network Medicare 보장2 $0 공동 부담금 Flex Dental 카드 선택한 모든 치과 서비스에 대한 연도당 $2,700의 수당 제공 -
Vision Services
In-network Medicare 보장 $0 공동 부담금
녹내장 검사에 대한 $0 공동 부담금정기 점검 역년당 정기 시력 검사(굴절 포함) 1회에 대한 공동 보험금 또는 공동 부담금이 없습니다 Medicare-Covered 안경 각 백내장 수술 후 한 쌍의 Medicare 보장 안경 또는 콘택트 렌즈에 대해 $0 공동 부담금 일상적인 안경 또는 콘택트 렌즈 정기 처방 안경의 조합에 대해 역년 당 최대 $250 수당 -
Mental Health Services1
In-network 입원 방문 $0 공동 부담금 외래 환자 개별 및 그룹 치료 방문 $0 공동 부담금 -
Skilled Nursing Facility1
In-network 전문 간호 시설 1-20 일 동안 $0 공동 부담금
21-100 일 동안 매일 $50 공동 부담금 -
Physical Therapy1
In-network 물리 치료 $0 공동 부담금 -
Ambulance1
In-network 구급차 $100 공동 부담금 -
Transportation
In-network 운송 60 회의 편도 여행에 대해 $0 공동 부담금(각 여정은 최대 25마일) -
Medicare Part B Drugs1
In-network Medicare 파트 B 의약품 0% - 20% of the total cost
(Insulin cost share up to $35 per month) -
Alternative Care
In-network 대체 치료(지압 요법, 침술 및 자연 요법 서비스) 지압 요법: $0 공동 부담금; 연도당 24회 방문
침술: $0 공동 부담금; 연도당 24회 방문
자연 요법: $0 공동 부담금; 연도당 20회 방문 -
Meal Delivery Program
In-network 식사 배달 프로그램
(퇴원 후에만 해당)보장 대상 입원 후 14 일 동안 하루 2 회 식사에 대해 $0 공동 부담금 -
Over-the-Counter Items
In-network 비처방 물품 3개월마다에 대해 $190 수당(소매 카드, 카탈로그, 온라인, 우편 및 전화 주문) -
Personal Emergency Response System
In-network 개인 비상 대응 시스템(PERS) $0 공동 부담금 -
Wellness Program
In-network 웰니스 프로그램 피트니스 클럽 참여를 포함한 월간 체육관 멤버십에 대해 $0 공동 부담금 -
Wig
In-network 가발 화학요법에 따른 모발 손실로 인한 가발 한 개에 대한 공동 보험금 또는 공동 부담금은 없습니다.
1서비스를 받으려면 사전 승인이 필요할 수도 있습니다
.2서비스를 받으려면 의사의 추천이 필요할 수도 있습니다.
.2서비스를 받으려면 의사의 추천이 필요할 수도 있습니다.
처방 의약품
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Prescription Drug Deductible
연간 공제액
이 플랜은 공제액이 없으므로 이 지불 단계는 귀하에게 적용되지 않습니다.
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Preferred Retail + Mail Order Cost Sharing
Up to 30 days Up to 60 days Up to 100 days 티어 1(선호하는 제네릭 약품) $0 공동 부담금 $0 공동 부담금 $0 공동 부담금 티어 2(제네릭 약품) $0 공동 부담금 $0 공동 부담금 $0 공동 부담금 티어 3(선호하는 브랜드 약품) $40 공동 부담금
(파트 D 보장 대상 인슐린에 대해 $35 공동 부담금)$80 공동 부담금
(파트 D 보장 대상 인슐린에 대해 $70 공동 부담금)$120 공동 부담금
(파트 D에 대해 $105 공동 부담금, 우편 주문에 대해 $95 공동 부담금)티어 4(비선호 약품) $100 공동 부담금 $200 공동 부담금 $300 공동 부담금 티어 5(특수 약품 레벨) 총액의 33% 보장되지 않음 보장되지 않음 -
Standard Retail Cost Sharing
Up to 30 days Up to 60 days Up to 100 days Tier 1 (Preferred Generic) $16 copay $32 copay $48 copay Tier 2 (Generic) $20 copay $40 copay $60 copay Tier 3 (Preferred Brand) $47 copay
($35 copay for Part D covered insulin)$94 copay
($70 copay for Part D covered insulin)$141 copay
($105 copay for Part D covered insulin)Tier 4 (Non-Preferred Drug) $100 copay $200 copay $300 copay Tier 5 (Specialty Tier) 33% of total Not covered Not covered -
Medicare Part D benefit stages
Stage 1: This stage only applies to plans with a Part D deductible. You stay in this stage until you have met your Part D deductible for your Tier 3, 4, and 5 drugs.
Stage 2: You stay in this stage until your out-of-pocket costs reach $2,000, then you move to Stage 3.
Stage 3: Also known as Catastrophic Coverage. In this stage, you pay nothing for your covered Part D drugs.
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Participating Pharmacies
전국에는 수백만 개 이상의 약국이 있으며 고객님에게 가까운 곳에도 약국이 있습니다.
당사의 서비스 제공자 및 약국 안내 목록을 통해 가까운 네트워크 내 참여 약국을 검색하십시오. 당사의 처방집 또는 처방 의약품 보장 범위에 대해 자세히 알아보려면 여기를 클릭하십시오.
처방집 및/또는 약국 네트워크는 언제든지 변경될 수 있습니다. 필요한 경우 통지를 받게 됩니다.
백신 비용에 대한 중요 메시지 - 당사의 플랜은 대부분의 Part D 백신을 무료로 보장합니다. 자세한 내용은 고객 서비스에 문의하십시오.
인슐린 비용에 대한 중요 메시지 - 비용 공유 계층에 관계없이 당사 플랜에 포함된 각 인슐린 제품의 1개월 분량에 대해 $35를 초과하지 않습니다.
적시에 적절한 장소에서 적절한 치료를 받으십시오. 회원이 이용할 수 있는 의료 서비스 유형에 대해 알아보십시오.
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Emergency Care - $$$$
When you think you may be in danger.
Use emergency care for suspected heart attack, stroke, severe abdominal pain, poisoning, choking, loss of consciousness, and uncontrolled bleeding.
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If you ever think your life or well-being could be in serious danger, call 911 immediately.
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ExpressCare Clinics - Free*
당일 직접 치료.
의료 제공자를 만나야 하지만 정기 의료 제공자를 이용할 수 없는 경우. 편리한 위치(일부는 현지 Walgreens에 있음)의 많은 클리닉을 가까이에서 쉽게 찾을 수 있습니다.
캘리포니아 주에서는 사용할 수 없습니다.
자세히 알아보기
*ExpressCare 클리닉 방문은 대부분의 플랜에서 무료입니다. 임상실험실 검사와 같은 보조 서비스는 추가 분담금이 발생할 수 있습니다.
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ExpressCare Virtual - Free*
필요할 때 필요한 치료를 받을 수 있습니다.
태블릿, 스마트폰 또는 컴퓨터를 사용하여 어디에서나 제공업체와 대화할 수 있습니다. 이는 직접 치료가 필요하지 않은 처방 및 치료를 위한 훌륭한 옵션입니다. 전국적으로 이용 가능
캘리포니아 주에서는 사용할 수 없습니다.
*ExpressCare 가상 진료는 대부분의 플랜에서 무료입니다.
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Primary Care - $
Your primary healthcare partner.
Primary care providers develop a relationship with you and know your health history. Visit them for check-ups, managing chronic conditions, and specialist referrals.
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연중무휴 24시간 간호사 조언 상담 라인 - 무료
연중무휴 24시간 의료 서비스 이용 가능.
건강 문제는 9시~5시 일정에 국한되지 않으며 건강 정보에 대한 이용 기회도 마찬가지입니다. Providence Medicare Advantage Plan 회원은 24시간 내내 간호사 상담 전화에 연락하여 건강에 관한 질문을 할 수 있습니다.
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긴급 치료 - $$
When you need help right away.
Urgent care is where you turn when you know you need help and can’t wait for an appointment. This is best for minor injuries, cuts, burns, pains, and sprains.
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