| In-network | |
|---|---|
| 住院承保1 | $0 共付额 |
| 门诊医院承保：1 | $0 共付额，在医院内进行的门诊手术 |
| 门诊手术中心1 | $0 共付额，门诊手术中心的门诊手术 |
| 初级护理提供者拜访 | $0 共付额 |
| 专科医生看诊2 | $0 共付额 |
| 预防性护理 | 您无需支付任何费用 |
| 急救护理 | $125 共付额 如果您在 24 小时内住院，无需支付急救护理共付额。 |
| 紧急需要的服务 | $0 共付额 |
计划详情
Providence Medicare Sycamore + Rx (HMO)
概览
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月保费 |
$0 |
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年度免赔额 |
$0 |
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最高自付额 |
$400 网络内 |
其他福利
$2,700 Flex牙科卡
$0 常规视力护理
$0 常规听力保险
OTC 物品每 3 个月 $190
$0 60次单程行程
$0 脊椎推拿（24次就诊）
$0 针灸（24次就诊）
Extra Help
Extra Help，也称为D部分低收入补贴，或LIS，是一项联邦计划，帮助降低Medicare Advantage会员的处方费用和D部分（处方药）费用。请与我们的团队成员联系，了解有关Extra Help的更多信息，他们将帮助您了解该计划如何运作。
了解更多有关本计划的重要信息
本计划适用于California的Orange县。
不包括您可能需要支付的 B 部分保费。您必须继续支付Medicare B部分保费。
- 多语言口译服务 (PDF)
我们提供免费翻译服务，可回答您对我们的健康或药品计划的任何疑问。 - 了解您是否有资格获得保费Extra Help
- 医疗上诉、决心和投诉流程
如需更多关于普罗维登斯 Medicare Advantage 计划的信息，请联络销售团队。
本信息有不同格式，包括音频光盘。如果您需要其他格式的计划信息，请致电503-574-8000或1-800-603-2340联系客户服务部(TTY: 711）。服务时间为每周七天，每天上午 8 点至晚上 8 点（太平洋时间）。
有关这些福利的重要说明
我们的计划会员享有原始 Medicare 承保的所有福利，另外，作为普罗维登斯 Medicare Advantage 计划的会员。
福利概要
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Benefits
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Diagnostic Services + Labs & Imaging1
In-network 诊断放射学服务（例如，MRI、超声、CT 扫描） $0 共付额 放射治疗服务 $50 共付额 门诊 X 射线检查 $0 共付额 诊断测试和程序 $0 共付额 实验室服务 $0 共付额 -
Hearing Services
In-network Medicare 承保2 $0 共付额 常规检查 $0 共付额 助听器 $399 共付额，每支 - Advanced
${copay2} 共付额，每支 - Premium -
Dental Services
In-network Medicare 承保2 $0 共付额 Flex 牙科诊疗卡 $2,700，每个日历年津贴，用于您选择的任何牙科服务 -
Vision Services
In-network Medicare 承保2 $0 共付额
$0 共付额，青光眼筛查常规检查 每 日历年 进行一次常规视力检查（包括屈光检查），无需共同保险或共付额。 Medicare 承保的眼镜 $0 共付额，一副 Medicare 承保的眼镜或每次白内障手术后的隐形眼镜 常规眼镜或隐形眼镜 每 日历年 任何组合的常规处方眼镜，最高可获 $250 -
Mental Health Services1
In-network 住院治疗 $0 共付额 门诊个人和团体治疗访视 $0 共付额 -
Skilled Nursing Facility1
In-network 专业护理机构 1-20 天 $0 共付额
$50 共付额，21-100 天每天 -
Physical Therapy1
In-network 物理疗法 $0 共付额 -
Ambulance1
In-network 救护车 $100 共付额 -
Transportation
In-network 运输 $0 共付额，60 次单程行程（单程最多 25 英里） -
Medicare Part B Drugs1
In-network Medicare B 部分药物 0% - 20% of the total cost
(Insulin cost share up to $35 per month) -
Alternative Care
In-network 替代护理（脊椎推拿、针灸和自然疗法服务） 脊椎推拿：$0 共付额；每日历年 24 次就诊
针灸：${copay} 共付额；每日历年 24 次就诊
自然疗法：$0 共付额；每日历年 20 次就诊 -
Meal Delivery Program
In-network 餐饮配送计划
（仅限出院后）$0 共付额，14 天每天 2 餐，在符合条件住院治疗后 -
Over-the-Counter Items
In-network 非处方商品 $190 津贴额 每三个月（零售卡、目录、在线、邮寄和电话订购） -
Personal Emergency Response System
In-network 个人应急响应系统 (PERS) $0 共付额 -
Wellness Program
In-network 健康计划 $0 共付额，在参与计划的健身俱乐部每月健身会籍 -
Wig
In-network 假发 因化疗导致脱发而购买一顶假发，无需共同保险或共付额。
1 服务可能需要事先授权
2 服务可能需要您的医生推荐。
2 服务可能需要您的医生推荐。
处方药
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Prescription Drug Deductible
年度免赔额
由于本计划没有免赔额，此付款阶段不适用于您。 -
Preferred Retail + Mail Order Cost Sharing
Up to 30 days Up to 60 days Up to 100 days 1 级（首选仿制药） $0 共付额 $0 共付额 $0 共付额 2 级 ( 仿制药） $0 共付额 $0 共付额 $0 共付额 3 级（首选品牌药） $40 共付额
（$35 共付额，D 部分承保胰岛素）$80 共付额
（$70 共付额，D 部分承保胰岛素）$120 共付额
（ D 部分承保胰岛素 $105 共付额，邮购 $95 共付额）第 4 级（非首选药物） $100 共付额 $200 共付额 $300 共付额 第 5 级（特药层级） 总额的 33% 不承保 不承保 -
Standard Retail Cost Sharing
Up to 30 days Up to 60 days Up to 100 days Tier 1 (Preferred Generic) $16 copay $32 copay $48 copay Tier 2 (Generic) $20 copay $40 copay $60 copay Tier 3 (Preferred Brand) $47 copay
($35 copay for Part D covered insulin)$94 copay
($70 copay for Part D covered insulin)$141 copay
($105 copay for Part D covered insulin)Tier 4 (Non-Preferred Drug) $100 copay $200 copay $300 copay Tier 5 (Specialty Tier) 33% of total Not covered Not covered -
Medicare Part D benefit stages
Stage 1: This stage only applies to plans with a Part D deductible. You stay in this stage until you have met your Part D deductible for your Tier 3, 4, and 5 drugs.
Stage 2: You stay in this stage until your out-of-pocket costs reach $2,000, then you move to Stage 3.
Stage 3: Also known as Catastrophic Coverage. In this stage, you pay nothing for your covered Part D drugs.
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Participating Pharmacies
处方集和/或药房网络随时可能发生变化。您将在必要时收到通知。
关于疫苗费用的重要信息 - 本计划承保大部分 D 部分疫苗，您无需支付任何费用。有关详细信息，请联系客户服务部。
关于您支付多少胰岛素费用的重要信息 — 对于本计划所承保的每种胰岛素产品，您一个月药量的支付费用不会超过 $35，无论其属于哪个成本分摊级别。
在适当的时间和地点获得合适的保健。了解会员可获得的医疗护理类型。
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Emergency Care - $$$$
When you think you may be in danger.
Use emergency care for suspected heart attack, stroke, severe abdominal pain, poisoning, choking, loss of consciousness, and uncontrolled bleeding.
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If you ever think your life or well-being could be in serious danger, call 911 immediately.
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ExpressCare Clinics - Free*
当天就诊
当您需要看病，而您的常规医疗服务提供者又不在时。我们有许多方便的诊所（有些就在您当地的 Walgreens 药店内），您可以轻松找到附近的诊所。
加利福尼亚州不提供。
了解更多
*大多数计划可免费提供 ExpressCare Clinic 就诊服务。化验等辅助服务可能需要额外分摊费用。
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ExpressCare Virtual - Free*
随时随地获得所需护理
使用平板电脑、智能手机或电脑随时随地与医疗服务提供者交流。对于不需要亲身护理的处方和治疗，这是一个不错的选择。全国适用
加利福尼亚州不提供。
*大多数计划可免费提供ExpressCare Virtual就诊服务。
了解更多信息 -
Primary Care - $
Your primary healthcare partner.
Primary care providers develop a relationship with you and know your health history. Visit them for check-ups, managing chronic conditions, and specialist referrals.
Learn more -
全天候护士咨询热线 - 免费
全天候获取保健服务。
健康问题不可能有序地在朝九晚五的工作时间内出现 — 您也不应该在工作时间内尝试获取健康信息。Providence Medicare Advantage Plan 会员可全天候拨打护士咨询热线，咨询有关其健康的问题。
了解更多 -
紧急护理 - $$
When you need help right away.
Urgent care is where you turn when you know you need help and can’t wait for an appointment. This is best for minor injuries, cuts, burns, pains, and sprains.
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