Сетевые | Внесетевые | |
---|---|---|
Страховое покрытие госпитализации1 | Доплата 325 долл. ежедневно за дни 1–6 Доплата 0 долл. ежедневно за день 7 и последующие | 30% от общей стоимости за госпитализацию |
Страховое покрытие амбулаторного обслуживания1 | Доплата 290 долл. за амбулаторную хирургию в больничном учреждении | 30% от общей стоимости |
Центр амбулаторной хирургии1 | Доплата 250 долл. за амбулаторную хирургию в центре амбулаторной хирургии | 30% от общей стоимости |
Визит к лечащему врачу | Доплата 0 долл. | Доплата 25 долл. |
Визит к специалисту | Доплата 35 долл. | Доплата 50 долл. |
Профилактика | Вы ничего не платите | 30% от общей стоимости |
Экстренная помощь | Доплата 125 долл. Если вы попали в больницу в течение 24 часов, доплата за экстренную помощь не начисляется. | |
Срочное обслуживание | Доплата 25 долл. Если вы попали в больницу в течение 24 часов, доплата за срочную помощь не начисляется. |
Описание плана
Providence Medicare Cottonwood + Rx (HMO-POS)
Обзор
Ежемесячный страховой взнос |
$37 |
Годовая франшиза |
$0 |
Макс. сумма личных затрат |
$5,500 в сети |
Сеть специалистов
Поиск поставщика или аптекиФармакологический перечень
Поиск в нашем рецептурном перечне онлайнВажная информация об этом плане
Этот план доступен в округах Benton, Franklin, Snohomish, Spokane и Walla Walla в Washington.
Не включает страховой взнос Части B, который вам, возможно, придется заплатить. Вы должны продолжать оплачивать страховой взнос Medicare за часть B.
- Услуги многоязычного переводчика (PDF)
Мы предоставляем услуги бесплатного переводчика, который ответит на любые ваши вопросы о нашем плане медицинского обслуживания или плане покрытия лекарственных препаратов. - Узнайте, имеете ли вы право на Extra Help по страховым взносам
- Медицинские апелляции, определения и процессы рассмотрения жалоб
Для получения дополнительной информации о планах Providence Medicare Advantage Plan обратитесь в отдел продаж.
Эта информация доступна в разных форматах, в том числе на аудио-CD. Если вам необходима информация о плане в другом формате, позвоните в службу поддержки клиентов по номеру 503-574-8000 или 1-800-603-2340 (TTП: 711). Услуги предоставляются с 8:00 до 20:00 (тихоокеанское время) без выходных.
Важное примечание к этим пособиям
Участники нашего плана получают все пособия, предусмотренные планом Original Medicare, а также некоторые дополнительные льготы как участники планов Providence Medicare Advantage.
Краткое описание пособия
-
Пособия
-
Diagnostic Services + Labs & Imaging1
In-network Out-of-network Диагностическое радиологическое исследование (МРТ, УЗИ, КТ и др.) 20% от общей стоимости до 250 долл. в день 30% от общей стоимости Услуги терапевтической радиологии 20% от общей стоимости 30% от общей стоимости Амбулаторный рентген Доплата 0 долл. 30% от общей стоимости Диагностические тесты и процедуры 20% от общей стоимости 30% от общей стоимости Лабораторные услуги Доплата 0 долл. 30% от общей стоимости -
Hearing Services
In-network Out-of-network Покрытие Medicare Доплата 35 долл. 30% от общей стоимости Регулярный осмотр Доплата 0 долл. Покрытие не предусмотрено Слуховые аппараты Доплата 699 долл. за слуховой аппарат - Advanced
Доплата 999 долл. за слуховой аппарат - PremiumПокрытие не предусмотрено -
Dental Services
In-network Out-of-network Покрытие Medicare Доплата 35 долл. 30% от общей стоимости Embedded Preventive Доплата 0 долл. включает осмотры, чистки, рентгеновские снимки, фторирование. Действуют ограничения. 20% от общей стоимости включает осмотры, чистки, рентгеновские снимки, фторирование. Действуют ограничения. Опция Покрывается за дополнительный страховой взнос. Нажмите, чтобы узнать подробнее. Стоматологическая карта Flex Скидка в размере 875 долл. в календарный год на любые стоматологические услуги по вашему выбору -
Vision Services
In-network Out-of-network Покрытие Medicare Доплата 35 долл.
Доплата 0 долл. за скрининг глаукомы30% от общей стоимости каждого обследования
30% от общей стоимости скрининга глаукомыРегулярный осмотр Оплата сострахования или доплата за одно плановое обследование зрения (включая рефракцию) в течение календарный год не предусмотрена Покрытие программой Medicare затрат на очки Доплата 0 долл. за одну пару очков или контактных линз, покрываемых Medicare, после каждой операции по удалению катаракты 30% от общей стоимости за одну пару очков или контактных линз, покрываемых Medicare, после каждой операции по удалению катаракты Стандартные очки или контактные линзы Скидка в размере до 250 долл. за календарный год на любую комбинацию обычных рецептурных очков -
Mental Health Services1
In-network Out-of-network Посещение стационара Доплата 325 долл. ежедневно за дни 1–5
Доплата 0 долл. за дни 6–9030% от общей стоимости за госпитализацию Индивидуальный амбулаторный визит, посещение групповой терапии Доплата 35 долл. 30% от общей стоимости -
Skilled Nursing Facility1
In-network Out-of-network Учреждение квалифицированного сестринского ухода Доплата 0 долл. за дни 1–20
Доплата 214 долл. за каждый из дней 21–10030% от общей стоимости каждого периода пособия (дни 1–100) -
Physical Therapy1
In-network Out-of-network Физиотерапия Доплата 35 долл. 30% от общей стоимости -
Ambulance1
In-network Out-of-network Скорая помощь Доплата 275 долл. -
Transportation
In-network Out-of-network Транспортировка Покрытие не предусмотрено -
Medicare Part B Drugs1
In-network Out-of-network Medicare, часть В, медицинские препараты 0-20% от общих затрат (расходы на инсулин: до 35 долл. в месяц) 30% от общих затрат (расходы на инсулин: до 35 долл. в месяц) -
Альтернативная медицина
Сетевые Внесетевые Альтернативное обслуживание (услуги натуропата, мануальной терапии, акупунктура) Услуги мануальной терапии: Доплата 20 долл.; 18 посещений в календарный год
Акупунктура: Доплата 20 долл.; 18 посещений в календарный год
Натуропат: Доплата 20 долл.; 6 посещений в календарный годПокрытие не предусмотрено -
Программа доставки еды
Сетевые Внесетевые Программа доставки еды
(только после выписки)Доплата 0 долл. за 2 приема пищи в день в течение 14 дней после удовлетворяющей требованиям стационарной госпитализации Покрытие не предусмотрено -
Товары, отпускаемые без рецепта:
Сетевые Внесетевые Товары, отпускаемые без рецепта: Скидка 70 долл. ежеквартально (розничная карточка, каталог, онлайн, почта и заказ по телефону). -
Персональная система экстренного реагирования
Сетевые Внесетевые Персональная система экстренного реагирования (PERS) Доплата 0 долл. Покрытие не предусмотрено -
Программа Wellness
Сетевые Внесетевые Программа Wellness Доплата 0 долл. за месячный абонемент в тренажерный зал в участвующих фитнес-клубах -
Парик
Сетевые Внесетевые Парик Оплата сострахования или доплата за один парик в связи с потерей волос в результате химиотерапии не предусмотрена.
Некоторые стоматологи не выставляют счета по страховке. Если вы обращаетесь к стоматологу, который не выставляет счета по страховке, вам придется заплатить наличными и предоставить бланк запроса на возмещение расходов.
Prescription Drugs
-
Prescription Drug Deductible
Yearly Deductible
Because there is no deductible for the plan, this payment stage does not apply to you.
-
Preferred Retail + Mail Order Cost Sharing
Up to 30 days Up to 60 days Up to 100 days Уровень 1 (предпочтительный дженерик) Доплата 0 долл. Доплата 0 долл. Доплата 0 долл. Уровень 2 (дженерик) Доплата 10 долл. в приоритетном розничном пункте
Доплата 0 долл. за почтовый заказДоплата 20 долл. в приоритетном розничном пункте
Доплата 0 долл. за почтовый заказДоплата 30 долл. в приоритетном розничном пункте
Доплата 0 долл. за почтовый заказУровень 3 (предпочтительный бренд) Доплата 40 долл.
(доплата 35 долл. за инсулин, покрываемый Частью D)Доплата 80 долл.
(доплата 70 долл. за инсулин, покрываемый Частью D)Доплата 120 долл.
(Доплата 105 долл. за инсулин, покрываемый Частью D; доплата 95 долл. за почтовые заказы)Уровень 4 (непредпочтительный препарат) Доплата 100 долл. Доплата 200 долл. Доплата 300 долл. Уровень 5 (специальный) 33% от общей суммы Покрытие не предусмотрено Покрытие не предусмотрено -
Standard Retail Cost Sharing
Up to 30 days Up to 60 days Up to 100 days Tier 1 (Preferred Generic) $16 copay $32 copay $48 copay Tier 2 (Generic) $20 copay $40 copay $60 copay Tier 3 (Preferred Brand) $47 copay
($35 copay for Part D covered insulin)$94 copay
($70 copay for Part D covered insulin)$141 copay
($105 copay for Part D covered insulin)Tier 4 (Non-Preferred Drug) $100 copay $200 copay $300 copay Tier 5 (Specialty Tier) 33% of total Not covered Not covered -
Medicare Part D benefit stages
Stage 1: This stage only applies to plans with a Part D deductible. You stay in this stage until you have met your Part D deductible for your Tier 3, 4, and 5 drugs.
Stage 2: You stay in this stage until your out-of-pocket costs reach $2,000, then you move to Stage 3.
Stage 3: Also known as Catastrophic Coverage. In this stage, you pay nothing for your covered Part D drugs.
-
Participating Pharmacies
По всей стране их тысячи, поэтому мы найдем аптеку рядом с вашим домом.
Ознакомьтесь с нашим каталогом специалистов и аптечным справочником, чтобы найти ближайшую к вам аптеку-участника. Для получения дополнительной информации о наших рецептурных перечнях или о покрытии рецептурных препаратов нажмите здесь.
Out-of-network/non-contracted providers are under no obligation to treat Plan members, except in emergency situations. Please call our customer service number or see your Evidence of Coverage for more information, including the cost sharing that applies to out-of-network services.
The Formulary and/or pharmacy network may change at any time. You will receive notice when necessary.
Important Message About What You Pay for Vaccines - Our plan covers most Part D vaccines at no cost to you. Call Customer Service for more information.
Important Message About What You Pay for Insulin - You won’t pay more than $35 for a one-month supply of each insulin product covered by our plan, no matter what cost-sharing tier it’s on.
Получите обслуживание, отвечающее вашим потребностям – в нужное время и в нужном месте. Узнайте о доступных для участников типах медицинского обслуживания.
-
Emergency Care - $$$$
When you think you may be in danger.
Use emergency care for suspected heart attack, stroke, severe abdominal pain, poisoning, choking, loss of consciousness, and uncontrolled bleeding.
Learn more
If you ever think your life or well-being could be in serious danger, call 911 immediately.
-
ExpressCare Clinics - Free*
Лечение в день обращения при личном обращении к специалисту.
Возможность обратиться к специалисту в случае, если ваш лечащий/семейный врач недоступен. Благодаря большому количеству пунктов и их удобному расположению (некоторые из них находятся в ближайшем к вам Walgreens) вы легко найдете клинику рядом с вами.
Недоступно в Калифорнии.
Читать подробнее
*Визиты ExpressCare Clinic бесплатны для участников большинства планов. Оказание дополнительных услуг, таких как лабораторные анализы, может потребовать вашего участия в покрытии стоимости этих услуг.
-
ExpressCare Virtual - Free*
Обслуживание, отвечающее вашим потребностям, в нужное время.
Общайтесь с медицинскими специалистами из любого места через планшет, смартфон или компьютер. Отличный вариант для назначения лекарств и терапии в случаях, когда не требуется личный прием у специалиста. Услуга доступна по всей стране.
Недоступно в Калифорнии.
*Визиты ExpressCare Virtual бесплатны для участников большинства планов.
Читать подробнее -
Primary Care - $
Your primary healthcare partner.
Primary care providers develop a relationship with you and know your health history. Visit them for check-ups, managing chronic conditions, and specialist referrals.
Learn more -
Круглосуточная горячая линия сестринской поддержки – бесплатно
Доступ к обслуживанию 24/7.
Проблемы со здоровьем не укладываются в график с 9 до 5, поэтому и доступ к медицинской информации не должен ограничиваться этим графиком. Участники планов Providence Medicare Advantage могут круглосуточно звонить на горячую линию сестринской поддержки и задавать вопросы о своем здоровье.
Подробнее -
Неотложная помощь – $$
When you need help right away.
Urgent care is where you turn when you know you need help and can’t wait for an appointment. This is best for minor injuries, cuts, burns, pains, and sprains.
Learn more
Вы должны продолжать оплачивать страховой взнос Medicare за часть B.
Большой Портленд: округа Клакамас, Малтнома, Вашингтон и Ямхилл в штате Орегон
Prime + Rx (HMO), Bridge + Rx (HMO-POS), Extra + Rx (HMO) и Choice + Rx (HMO-POS)
Округа Вашингтона: округа Снохомиш, Спокан, Уолла-Уолла, Бентон и Франклин в штате Вашингтон
Cottonwood + Rx (HMO-POS) и Pine + Rx (HMO)
Западный Орегон и юго-западный Вашингтон: округа Колумбия, Лейн, Марион, Полк в штате Орегон и округ Кларк в штате Вашингтон
Timber + Rx (HMO), Bridge + Rx (HMO-POS), Choice + Rx (HMO-POS) и Extra + Rx (HMO)
Центральный Орегон: округа Крук, Дешутс, Худ Ривер, Джефферсон и Уилер в штате Орегон
Timber + Rx (HMO), Bridge + Rx (HMO-POS), Choice + Rx (HMO-POS) и Extra + Rx (HMO)
Округа Бентон и Линн в штате Орегон
Extra + Rx (HMO)
Округ Ориндж в Калифорнии
Sycamore + Rx (HMO)
Dual Plus (HMO D-SNP) доступен в округах Клакамас, Малтнома и Вашингтон в штате Орегон
Только медицинские услуги/без Rx: округа Клакамас, Малтнома, Вашингтон, Ямхилл, Колумбия, Крук, Дешутс, Худ Ривер, Джефферсон, Лейн, Марион, Полк, Уилер в штате Орегон и округа Кларк, Бентон, Франклин, Снохомиш, Спокан и Уолла-Уолла в штате Вашингтон
Focus Medical (HMO) доступен в округах Клакамас, Малтнома, Вашингтон, Ямхилл, Колумбия, Крук, Дешутс, Худ-Ривер, Джефферсон, Лейн, Марион, Полк и Уилер в штате Орегон и в округе Кларк в штате Вашингтон
Reverence (HMO-POS) можно приобрести в округах Клакамас, Малтнома, Вашингтон, Ямхилл, Колумбия, Крук, Дешутс, Худ-Ривер, Джефферсон, Лейн, Марион, Полк и Уилер в штате Орегон и округах Кларк, Бентон, Франклин, Снохомиш, Спокан и Уолла-Уолла в штате Вашингтон