| Trong mạng lưới | Ngoài mạng lưới | |
|---|---|---|
| Bảo Hiểm Bệnh Viện Nội Trú1 | $325 đồng thanh toán mỗi ngày cho các ngày 1-6 $0 đồng thanh toán mỗi ngày cho ngày 7 trở đi | 30% tổng chi phí mỗi lần nhập viện |
| Bảo Hiểm Bệnh Viện Ngoại Trú1 | $290 đồng thanh toán cho phẫu thuật ngoại trú tại cơ sở bệnh viện | 30% tổng chi phí |
| Trung Tâm Phẫu Thuật Ngoại Trú1 | $250 đồng thanh toán cho phẫu thuật ngoại trú tại Trung Tâm Phẫu Thuật Ngoại Trú | 30% tổng chi phí |
| Thăm khám với Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe Chính | $0 đồng thanh toán | $25 đồng thanh toán |
| Thăm khám chuyên khoa | $35 đồng thanh toán | $50 đồng thanh toán |
| Chăm Sóc Phòng Ngừa | Quý vị không phải trả phí | 30% tổng chi phí |
| Chăm Sóc Cấp Cứu | $125 đồng thanh toán Nếu quý vị nhập viện trong vòng 24 giờ, quý vị không phải trả khoản đồng thanh toán cho dịch vụ chăm sóc cấp cứu. | |
| Dịch Vụ Cần Thiết Khẩn Cấp | $25 đồng thanh toán Nếu quý vị nhập viện trong vòng 24 giờ, quý vị không phải trả khoản đồng thanh toán cho dịch vụ chăm sóc khẩn cấp. | |
Chi Tiết Chương Trình
Providence Medicare Cottonwood + Rx (HMO-POS)
Tổng Quan
|
Phí Bảo Hiểm Hàng Tháng |
$37 |
|
Mức khấu trừ hàng năm |
$0 |
|
Chi Phí Tự Trả Tối Đa |
$5,500 Trong mạng lưới |
Thông tin quan trọng về chương trình này
Chương trình này được áp dụng tại Benton, Franklin, Snohomish, Spokane, và các Quận Walla Walla của Washington.
Không bao gồm bất kỳ khoản phí bảo hiểm Phần B nào mà quý vị có thể phải trả. Quý vị phải tiếp tục thanh toán phí bảo hiểm Medicare Phần B.
- Dịch Vụ Phiên Dịch Đa Ngôn Ngữ (PDF)
Chúng tôi có dịch vụ phiên dịch miễn phí để trả lời bất kỳ câu hỏi nào của quý vị về chương trình bảo hiểm y tế hoặc bảo hiểm thuốc của chúng tôi. - Kiểm tra xem quý vị có đủ điều kiện nhận Trợ Cấp Bổ Sung cho phí bảo hiểm của quý vị không
- Quy trình kháng cáo, quyết định và khiếu nại y tế
Để biết thêm thông tin về các Chương Trình Providence Medicare Advantage Plan, vui lòng liên hệ với bộ phận bán hàng.
Thông tin này được cung cấp ở các định dạng khác nhau, bao gồm cả CD âm thanh. Nếu quý vị cần thông tin chương trình ở định dạng khác, vui lòng gọi Dịch Vụ Khách Hàng theo số 503-574-8000 hoặc 1-800-603-2340 (TTY: 711). Dịch vụ này phục vụ từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối (Giờ Thái Bình Dương), bảy ngày một tuần.
Lưu ý quan trọng về những quyền lợi này
Thành viên chương trình của chúng tôi nhận được tất cả các quyền lợi được bảo hiểm bởi Original Medicare, cộng với một vài quyền lợi bổ sung khi là thành viên Providence Medicare Advantage Plan.
Bản Tóm Tắt Quyền Lợi
-
Quyền lợi
-
Diagnostic Services + Labs & Imaging1
In-network Out-of-network Dịch vụ X-quang chẩn đoán (ví dụ: MRI, siêu âm, chụp CT) 20% tổng chi phí lên đến $250 mỗi ngày 30% tổng chi phí Dịch vụ X-quang trị liệu 20% tổng chi phí 30% tổng chi phí X-quang ngoại trú $0 đồng thanh toán 30% tổng chi phí Xét nghiệm chẩn đoán và thủ thuật 20% tổng chi phí 30% tổng chi phí Dịch vụ xét nghiệm trong phòng thí nghiệm $0 đồng thanh toán 30% tổng chi phí -
Hearing Services
In-network Out-of-network Được Medicare đài thọ $35 đồng thanh toán 30% tổng chi phí Khám định kỳ $0 đồng thanh toán Không được đài thọ Máy Trợ Thính $699 đồng thanh toán cho mỗi máy trợ thính - Advanced
${0 đồng thanh toán cho mỗi máy trợ thính - PremiumKhông được đài thọ -
Dental Services
In-network Out-of-network Được Medicare đài thọ $35 đồng thanh toán 30% tổng chi phí Dự Phòng Kết Hợp $0 đồng thanh toán bao gồm kiểm tra, vệ sinh, chụp X-quang, điều trị bằng fluoride. Áp dụng giới hạn. 20% tổng chi phí bao gồm kiểm tra, vệ sinh, chụp x-quang, điều trị bằng fluoride. Áp dụng giới hạn. Không bắt buộc Được đài thọ nếu trả phí bổ sung. Nhấp để biết thêm chi tiết. Thẻ Nha Khoa Linh Hoạt Phụ cấp $875 mỗi năm dương lịch cho bất kỳ dịch vụ nha khoa nào quý vị chọn -
Vision Services
In-network Out-of-network Được Medicare đài thọ $35 đồng thanh toán
$0 đồng thanh toán cho việc sàng lọc bệnh tăng nhãn áp30% tổng chi phí mỗi lần khám
30% tổng chi phí cho việc sàng lọc bệnh tăng nhãn ápKhám định kỳ Không có đồng bảo hiểm hoặc đồng thanh toán cho một lần khám thị lực định kỳ (bao gồm cả khúc xạ) mỗi năm dương lịch Kính mắt được Medicare đài thọ $0 đồng thanh toán cho một cặp kính mắt hoặc kính áp tròng được Medicare đài thọ sau mỗi lần phẫu thuật đục thủy tinh thể 30% tổng chi phí cho một cặp kính mắt hoặc kính áp tròng được Medicare đài thọ sau mỗi lần phẫu thuật đục thủy tinh thể Kính mắt thông thường hoặc kính áp tròng Trợ cấp lên đến $250 mỗi năm dương lịch cho bất kỳ cặp kính mắt kê đơn định kì -
Mental Health Services1
In-network Out-of-network Thăm khám nội trú $325 đồng thanh toán mỗi ngày cho các ngày 1-5
$0 đồng thanh toán cho các ngày 6-9030% tổng chi phí mỗi lần nhập viện Thăm khám trị liệu ngoại trú cá nhân và theo nhóm $35 đồng thanh toán 30% tổng chi phí -
Skilled Nursing Facility1
In-network Out-of-network Cơ Sở Điều Dưỡng Chuyên Môn $0 đồng thanh toán cho các ngày 1-20
$214 đồng thanh toán mỗi ngày cho các ngày 21-10030% tổng chi phí cho mỗi kì quyền lợi (các nagfy 1-100) -
Physical Therapy1
In-network Out-of-network Vật Lý Trị Liệu $35 đồng thanh toán 30% tổng chi phí -
Ambulance1
In-network Out-of-network Xe cứu thương $275 đồng thanh toán -
Transportation
In-network Out-of-network Vận chuyển Không được đài thọ -
Medicare Part B Drugs1
In-network Out-of-network Các Loại Thuốc Medicare Phần B 0% - 20% tổng chi phí (Khoản chia sẻ chi phí insulin lên đến $35 mỗi tháng) 30% tổng chi phí (Khoản chia sẻ chi phí insulin lên đến $35 mỗi tháng) -
Chăm Sóc Thay Thế
Trong mạng lưới Ngoài mạng lưới Chăm Sóc Thay Thế (Nắn Chỉnh Khớp, Châm Cứu và Thiên Nhiên Liệu Pháp) Nắn chỉnh khớp: $20 đồng thanh toán; 18 lần thăm khám mỗi năm dương lịch
Châm cứu: $20 đồng thanh toán; 18 lần thăm khám mỗi năm dương lịch
Liệu pháp thiên nhiên: $20 đồng thanh toán; 6 lần thăm khám mỗi năm dương lịchKhông được đài thọ -
Chương Trình Giao Bữa Ăn
Trong mạng lưới Ngoài mạng lưới Chương Trình Giao Bữa Ăn
(chỉ sau khi xuất viện)$0 đồng thanh toán cho 2 bữa ăn mỗi ngày trong 14 ngày, sau một đợt nằm viện nội trú đủ điều kiện Không được đài thọ -
Mặt Hàng Không Kê Cần Kê Toa
Trong mạng lưới Ngoài mạng lưới Mặt Hàng Không Cần Kê Toa $70 phụ cấp mỗi quý một lần (đặt thuốc qua thẻ bán lẻ, ca-ta-lô, trực tuyến, bưu điện và điện thoại) -
Hệ Thống Ứng Phó Khẩn Cấp Cá Nhân
Trong mạng lưới Ngoài mạng lưới Hệ Thống Ứng Phó Khẩn Cấp Cá Nhân (PERS) $0 đồng thanh toán Không được đài thọ -
Chương Trình Chăm Sóc Sức Khỏe
Trong mạng lưới Ngoài mạng lưới Chương Trình Chăm Sóc Sức Khỏe $0 đồng thanh toán cho thành viên tập gym hàng tháng với các câu lạc bộ thể hình tham gia chương trình -
Tóc giả
Trong mạng lưới Ngoài mạng lưới Tóc giả Không có đồng bảo hiểm hoặc đồng thanh toán cho việc mua tóc giả vì rụng tóc do hóa trị.
1Các dịch vụ có thể yêu cầu cho phép trước.
Một số nha sĩ không tính phí bảo hiểm. Nếu quý vị tới gặp nha sĩ không tính phí bảo hiểm, quý vị sẽ cần phải thanh toán bằng tiền mặt và nộp đơn yêu cầu hoàn trả.
Một số nha sĩ không tính phí bảo hiểm. Nếu quý vị tới gặp nha sĩ không tính phí bảo hiểm, quý vị sẽ cần phải thanh toán bằng tiền mặt và nộp đơn yêu cầu hoàn trả.
Prescription Drugs
-
Prescription Drug Deductible
Yearly Deductible
Because there is no deductible for the plan, this payment stage does not apply to you.
-
Preferred Retail + Mail Order Cost Sharing
Up to 30 days Up to 60 days Up to 100 days Bậc 1 (Thuốc Gốc Được Ưu Tiên) $0 đồng thanh toán $0 đồng thanh toán $0 đồng thanh toán Bậc 2 (Thuốc Gốc) $10 đồng thanh toán cho nhà Bán Lẻ Ưu Tiên
$0 đồng thanh toán cho nhà thuốc đặt hàng qua đường bưu điện$20 đồng thanh toán cho nhà Bán Lẻ Ưu Tiên
$0 đồng thanh toán cho nhà thuốc đặt hàng qua đường bưu điện$30 đồng thanh toán cho nhà Bán Lẻ Ưu Tiên
$0 đồng thanh toán cho nhà thuốc đặt hàng qua đường bưu điệnBậc 3 (Thuốc Biệt Dược Được Ưu Tiên) $40 đồng thanh toán
($35 đồng thanh toán cho insulin được đài thọ trong Phần D)$80 đồng thanh toán
($70 đồng thanh toán cho insulin được đài thọ trong Phần D)$120 đồng thanh toán
($105 đồng thanh toán cho insulin được đài thọ trong Phần D, $95 đồng thanh toán cho đơn đặt hàng qua đường bưu điện)Bậc 4 (Thuốc Không Ưu Tiên) $100 đồng thanh toán $200 đồng thanh toán $300 đồng thanh toán Bậc 5 (Bậc Chuyên khoa) 33% tổng Không được đài thọ Không được đài thọ -
Standard Retail Cost Sharing
Up to 30 days Up to 60 days Up to 100 days Tier 1 (Preferred Generic) $16 copay $32 copay $48 copay Tier 2 (Generic) $20 copay $40 copay $60 copay Tier 3 (Preferred Brand) $47 copay
($35 copay for Part D covered insulin)$94 copay
($70 copay for Part D covered insulin)$141 copay
($105 copay for Part D covered insulin)Tier 4 (Non-Preferred Drug) $100 copay $200 copay $300 copay Tier 5 (Specialty Tier) 33% of total Not covered Not covered -
Medicare Part D benefit stages
Stage 1: This stage only applies to plans with a Part D deductible. You stay in this stage until you have met your Part D deductible for your Tier 3, 4, and 5 drugs.
Stage 2: You stay in this stage until your out-of-pocket costs reach $2,000, then you move to Stage 3.
Stage 3: Also known as Catastrophic Coverage. In this stage, you pay nothing for your covered Part D drugs.
-
Participating Pharmacies
Với hàng ngàn nhà thuốc trên khắp toàn quốc, chúng tôi luôn có một nhà thuốc gần nơi ở của quý vị..
Khám phá danh mục nhà thuốc và nhà cung cấp của chúng tôi để tìm kiếm nhà thuốc trong mạng lưới tham gia chương trình gần nơi ở của quý vị. Để tìm hiểu thêm về các danh mục thuốc của chúng tôi hoặc tìm hiểu thêm về phạm vi bảo hiểm thuốc kê đơn của chúng tôi, hãy nhấp vào đây.
Out-of-network/non-contracted providers are under no obligation to treat Plan members, except in emergency situations. Please call our customer service number or see your Evidence of Coverage for more information, including the cost sharing that applies to out-of-network services.
The Formulary and/or pharmacy network may change at any time. You will receive notice when necessary.
Important Message About What You Pay for Vaccines - Our plan covers most Part D vaccines at no cost to you. Call Customer Service for more information.
Important Message About What You Pay for Insulin - You won’t pay more than $35 for a one-month supply of each insulin product covered by our plan, no matter what cost-sharing tier it’s on.
Nhận được dịch vụ chăm sóc phù hợp, đúng lúc, đúng nơi. Tìm hiểu về các loại chăm sóc y tế áp dụng cho các thành viên.
-
Emergency Care - $$$$
When you think you may be in danger.
Use emergency care for suspected heart attack, stroke, severe abdominal pain, poisoning, choking, loss of consciousness, and uncontrolled bleeding.
Learn more
If you ever think your life or well-being could be in serious danger, call 911 immediately.
-
ExpressCare Clinics - Free*
Điều trị trực tiếp trong ngày.
Khi quý vị cần thăm khám và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc thường lệ của quý vị không thể thăm khám cho quý vị. Với nhiều địa điểm thuận tiện (một số phòng khám tại Walgreens địa phương của quý vị), quý vị có thể dễ dàng tìm phòng khám ở gần mình.
Không áp dụng tại California.
Tìm hiểu thêm
*Thăm khám tại Phòng Khám ExpressCare được miễn phí cho hầu hết các chương trình. Các dịch vụ phụ trợ, chẳng hạn như xét nghiệm sinh hóa, có thể áp dụng chia sẻ chi phí bổ sung.
-
ExpressCare Virtual - Free*
Nhận được dịch vụ chăm sóc mà quý vị muốn, vào lúc mà quý vị cần.
Trao đổi với nhà cung cấp từ bất cứ đâu bằng máy tính bảng, điện thoại thông minh hoặc máy tính. Đây là lựa chọn tuyệt vời cho các đơn thuốc và phương pháp điều trị không yêu cầu chăm sóc trực tiếp. Có sẵn trên toàn quốc
Không áp dụng tại California.
*Thăm khám qua ExpressCare Virtual miễn phí cho hầu hết các chương trình.
Tìm hiểu thêm -
Primary Care - $
Your primary healthcare partner.
Primary care providers develop a relationship with you and know your health history. Visit them for check-ups, managing chronic conditions, and specialist referrals.
Learn more -
Đường Dây Y Tá Tư Vấn 24/7- Miễn phí
Tiếp cận dịch vụ chăm sóc 24/7.
Các vấn đề sức khỏe phát sinh ngoài khung giờ hành chính 9 giờ sáng đến 5 giờ chiều — và quý vị không thể tiếp cận thông tin sức khỏe. Thành viên của Providence Medicare Advantage Plan có thể gọi đến Đường Dây Tư Vấn Y Tá bất cứ giờ nào để được giải đáp các thắc mắc về sức khỏe của mình.
Tìm hiểu thêm -
Chăm Sóc Khẩn Cấp - $$
When you need help right away.
Urgent care is where you turn when you know you need help and can’t wait for an appointment. This is best for minor injuries, cuts, burns, pains, and sprains.
Learn more