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计划详情
Connect 5000 Silver
有关这些福利的重要说明
以下是您在满足日历年免赔额后为网络内服务支付的金额。
当您看到()时,自付额不适用。
福利概要
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按需就诊
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预防性护理
定期健康检查和婴儿保健 全额承保
常规免疫接种和注射 全额承保
结肠镜检查(预防性,45岁以上) 全额承保
妇科检查(每日历年1次),乳房检查和子宫颈抹片检查 全额承保
乳房X光检查 全额承保
营养咨询 全额承保
戒烟、咨询/课程和戒除药物 全额承保
糖尿病自我管理教育 全额承保
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医生/专业服务
初级保健提供者或自然疗法医生的门诊服务
亲自
虚拟前3次就诊$5,然后
$40
$10
替代护理提供者诊所就诊(亲自或虚拟就诊)
(脊椎神经治疗和针灸服务与门诊单独承保,承保额度为这些福利所列出的额度。)$40
专科医生门诊(亲自或虚拟就诊) $60
住院就诊 40%
过敏注射和过敏血清、注射和输液药物 40%
诊室或机构内手术和麻醉 40%
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诊断服务
X光、实验室和检验服务(包括超声波) 40%
高科技成像服务(如PET、CT或MRI) 40%
睡眠研究 40%
诊断性和辅助性乳房检查 全额承保
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急诊和紧急护理服务
急诊服务(免赔额适用)
(仅适用于紧急医疗状况。如需住院,所有服务均按照住院患者赔付标准执行。)
网络内
网络外$250然后是40%
$250然后是40%
紧急医疗运送(空中和/或地面)
(无论医疗服务提供者是否为网络内医疗服务提供者,紧急运送均在承保范围内)。
网络内
网络外40%
40%
紧急护理就诊(非危及生命的疾病/轻伤)
网络内
网络外$60
$60
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医院服务
住院/观察护理 40%
专业护理机构(限额为每日历年60天) 40%
住院康复护理
(限额为每日历年30天;头部/脊椎受伤60天。限制不适用于心理健康和物质使用障碍服务。)40%
住院康复护理
(限额为每日历年30天;头部/脊椎受伤60天。限制不适用于心理健康和物质使用障碍服务。)40%
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门诊服务
门诊手术中心的门诊手术 30%
在医院内进行的门诊手术 40%
在门诊手术中心进行的结肠镜检查(非预防性) 30%
在医院内进行的结肠镜检查(非预防性) 40%
门诊透析、输液、化疗和放疗 40%
心脏康复(手术后) 前16次就诊全额承保,然后自付额后40%
门诊康复服务:物理、职业或语言治疗
(限额为每日历年30次就诊;每种特定病症最多30次额外治疗。限制不适用于心理健康和物质使用障碍服务。)40%
门诊康复服务:物理、职业或语言治疗
(限额为每日历年30次就诊;每种特定病症最多30次额外治疗。限制不适用于心理健康和物质使用障碍服务。)40%
视力治疗(眼睛集合不足)
(限额为每终身12次就诊)40%
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产科服务
产前检查 全额承保
分娩和产后医生/医疗服务提供者就诊
认证助产士
初级保健提供者
妇科/产科医师/提供者
所有其他持证产科医疗服务提供者30%
30%
40%
40%
住院医院/机构服务 40%
新生儿常规护理 40%
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医疗设备、用品和器械
医疗设备、电器用具、假体和矫治器和用品 40%
糖尿病用品(如刺血针、试纸、针头和葡萄糖监测仪) 40%
助听器(每3个日历年每只耳朵仅限一只助听器) 40%
可拆卸定制矫形鞋
(限额为每日历年$200)40%
睡眠呼吸暂停口腔矫治器 40%
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心理健康和物质使用障碍
住院和住宿服务 40%
日间治疗、强化门诊和部分住院治疗服务 40%
提供者门诊就诊
亲自
虚拟前 3 次看诊 $5,然后
$40
$10
应用行为分析 40%
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家庭护理和临终关怀
家庭健康护理 40%
临终关怀 全额承保
喘息护理(仅限于接受临终关怀护理的会员;限额每终身为连续5天,最多30天) 40%
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生物反馈
针对特定诊断的生物反馈(限额为每终身10次就诊) 40%
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脊椎推拿和针灸
脊椎推拿(限额为每日历年20次就诊) $25
针灸(限额为每日历年12次就诊) $25
处方药
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最多30天用量
签约的零售药房、首选零售药房或专科药房提供最多 30 天的处方药用量 第 1 级 全额承保
第 2 级 $20
第 3 级 $65
第 4 级 50%
第 5 级 50%,每份处方药$200上限
第 6 级 50%
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90天用量:首选零售药房
由参与计划的首选零售药房提供90天的用量 第 1 级 全额承保
第 2 级 $60
第 3 级 $195
第 4 级 50%
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90天用量:邮购
由参与计划的邮购药房提供90天的用量 第 1 级 全额承保
第 2 级 $40
第 3 级 $130
第 4 级 45%
常规视力检测服务
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儿科视力服务(19岁以下)
常规眼科检查(限额为每日历年1次检查) 全额承保
镜片(限额为每日历年1副)
单光镜片
双焦点镜片
三焦点镜片
柱状透镜全额承保
镜框(限额为每日历年1幅;从VSP的Otis & Piper™ Eyewear系列中选择)
全额承保
代替眼镜的隐形眼镜服务和材料
标准计划:每日历年1副(每只眼睛1只隐形眼镜)
每月:每日历年6个月用量(每只眼睛6只隐形眼镜)
双周:每日历年3个月用量(每只眼睛6只隐形眼镜)
每日:每日历年3个月用量(每只眼睛90只隐形眼镜)全额承保
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成人视力服务
常规眼科检查(限额为每日历年1次检查) $25
儿童牙科服务(19岁以下)
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预防性
常规检查
每6个月一次全额承保
咬翼片X光检查
每12个月一组全额承保
清洁
每6个月一次全额承保
局部涂氟
每6个月一次全额承保
窝沟封闭
每5 年每颗牙齿(臼齿)1次
(仅限于恒磨牙未修复的咬合面)全额承保
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基础
修复填充物 50%
间隙保持器
每空隙一次50%
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主要
口腔外科手术(拔牙及其他小型外科手术) 50%
牙髓病和牙周病 50%
不锈钢牙冠
乳牙终身一次;恒牙每24个月一次50%
烤瓷牙冠
在一个7年期限内每颗牙一次50%
义齿和牙桥操作(固定桥、局部义齿和全口义齿制作或修复),限额为每7年一次
年龄在16以下的会员的假牙不在承保范围。
在2个月内年龄为16及以下的会员镶嵌前牙或缺失前牙的部分假牙。50%
咬合护具(夜用护具),每五年最高给付金额为$200 50%
运动护齿
年龄在16以下的会员每12个月仅限一次,年龄在16及以上的会员每24个月仅限一次。50%
治疗腭裂(伴有或不伴有唇裂)的牙齿矫正属于承保范围。
50%
我们希望您能物有所值。无论您的目标是改善健康状况、增强体质,还是只需要一点外界助力,我们的健康计划都会为您提供丰富的福利和护理方案,让您更轻松地实现真正的健康。
会员福利
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LifeBalance
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身份保护
尽享安心无虞。
我们与Assist America Identity Theft Protection®合作,为您提供全天候的身份盗窃保护专家服务、欺诈监控和警告通知、解决服务以及卡片丢失或被盗援助。
了解更多 -
旅行援助
意外时有发生。我们让您没有后顾之忧。
我们与Assist America Travel Assistance®合作,当您进行国际旅行或离家超过100英里或更远的旅行时,为紧急医疗需求提供后勤支持。
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健康指导
我们可以帮您成为更健康的自己。
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行为健康资源
会员保健选择
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ProvRN – 免费*
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ExpressCare Virtual – 免费*
随时随地获得所需护理
使用平板电脑、智能手机或电脑随时随地与医疗服务提供者交流。对于不需要亲身护理的处方和治疗,这是一个不错的选择。全国适用。
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*大多数Providence健康计划可免费提供ExpressCare Virtual就诊服务。HSA会员必须先满足计划免赔额,但ExpressCare Virtual就诊的费用要远低于门诊费用。化验等辅助服务可能需要额外分摊费用。
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ExpressCare Clinic – 免费*
当天就诊
当您需要看病,而您的常规医疗服务提供者又不在时。我们有许多方便的诊所,您可以轻松找到附近的诊所。
了解更多
*使用ExpressCare Clinic时,华盛顿州医保计划可能会收取共付额。使用ExpressCare Clinic时,华盛顿州医保计划会收取共付额。
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初级保健 – $
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紧急护理 – $$
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急救护理 – $$$
如果您认为自己的生命或健康可能面临严重危险,请立即拨打911。