Chi Tiết Chương Trình

Providence Medicare Sycamore + Rx (HMO)

Đăng ký ngay bây giờ

Tổng Quan

Phí Bảo Hiểm Hàng Tháng

$0

Mức khấu trừ hàng năm

$0

Chi Phí Tự Trả Tối Đa

$400 Trong mạng lưới

Mức Khấu Trừ Theo Đơn

$0

Bệnh Viện Nội Trú

$0 1-90 ngày

Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe Đa Khoa

$0 Đồng thanh toán

Chuyên gia y tế

$0 Đồng thanh toán

Quyền Lợi Bổ Sung
Biểu Tượng Dấu Tích Xanh

Thẻ Nha khoa Flex $3.100

Biểu Tượng Dấu Tích Xanh

$0 Chăm Sóc Thị Lực Định Kỳ

Biểu Tượng Dấu Tích Xanh

$0 Bảo Hiểm Thính Giác Định Kỳ

Biểu Tượng Dấu Tích Xanh

150 $/quý Phụ cấp OTC

Biểu Tượng Dấu Tích Xanh

$0 cho 60 chuyến đi một chiều

Biểu Tượng Dấu Tích Xanh

$0 Nắn chỉnh khớp (24 lần thăm khám)

Biểu Tượng Dấu Tích Xanh

$0 Châm cứu (24 lần thăm khám)

Trợ Cấp Bổ Sung

Trợ Cấp Bổ Sung, còn được gọi là Trợ Cấp Thu Nhập Thấp Phần D, hay LIS, là một chương trình liên bang giúp giảm chi phí kê đơn và chi phí (kê đơn) Phần D cho các thành viên Medicare Advantage. Tìm hiểu thêm về Trợ Cấp Bổ Sung bằng cách liên hệ với một trong những thành viên trong nhóm của chúng tôi, những người có thể giúp quý vị tìm hiểu cách thức hoạt động của chương trình.

Tìm hiểu thêm

Mạng Lưới Nhà Cung Cấp

Tìm kiếm mạng lưới tích hợp để tìm nhà cung cấp trong mạng lưới hoặc nhà thuốc gần quý vị. Khi tìm kiếm, vui lòng chọn chương trình Sycamore RX (HMO) làm Mạng Lưới Nhà Cung Cấp của quý vị.

Tìm kiếm mạng lưới

Bảo Hiểm Thuốc Kê Đơn

Tìm kiếm danh mục trực tuyến để xem liệu thuốc kê đơn của quý vị có được bảo hiểm hay không.

Tìm kiếm danh mục trực tuyến

Thông tin quan trọng về chương trình này

Chương trình này được áp dụng tại Quận Orange của California.

Không bao gồm bất kỳ khoản phí bảo hiểm Phần B nào mà quý vị có thể phải trả. Quý vị phải tiếp tục thanh toán phí bảo hiểm Medicare Phần B.



Để biết thêm thông tin về các Chương Trình Providence Medicare Advantage Plan, vui lòng liên hệ với bộ phận bán hàng.

Thông tin này được cung cấp ở các định dạng khác nhau, bao gồm cả CD âm thanh. Nếu quý vị cần thông tin chương trình ở định dạng khác, vui lòng gọi Dịch Vụ Khách Hàng theo số 503-574-8000 hoặc 1-800-603-2340 (TTY: 711). Dịch vụ này phục vụ từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối (Giờ Thái Bình Dương), bảy ngày một tuần.

Lưu ý quan trọng về những quyền lợi này

Thành viên chương trình của chúng tôi nhận được tất cả các quyền lợi được bảo hiểm bởi Original Medicare, cộng với một vài quyền lợi bổ sung khi là thành viên Providence Medicare Advantage Plan mà quý vị có thể xem trong mục Tính Năng Bổ Sung.

Bản Tóm Tắt Quyền Lợi

  • Quyền lợi
    Trong mạng lưới
    Bảo Hiểm Bệnh Viện Nội Trú1 $0 đồng thanh toán
    Bảo Hiểm Bệnh Viện Ngoại Trú1 $0 đồng thanh toán cho phẫu thuật ngoại trú tại cơ sở bệnh viện
    Trung Tâm Phẫu Thuật Ngoại Trú1 $0 đồng thanh toán cho phẫu thuật ngoại trú tại Trung Tâm Phẫu Thuật Ngoại Trú
    Thăm khám tại Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe Đa Khoa $0 đồng thanh toán
    Thăm khám chuyên gia2 $0 đồng thanh toán
    Chăm Sóc Sức Khỏe Dự Phòng Quý vị không phải trả phí
    Chăm Sóc Cấp Cứu $90 đồng thanh toán
    Nếu quý vị nhập viện trong vòng 24 giờ, quý vị không phải trả khoản đồng thanh toán cho dịch vụ chăm sóc cấp cứu.
    Dịch Vụ Cần Khẩn Cấp $0 đồng thanh toán
  • Dịch vụ chẩn đoán + Sinh hóa & Hình ảnh1
    Trong mạng lưới
    Dịch vụ chẩn đoán X quang (ví dụ: MRI, siêu âm, chụp CT) $0 đồng thanh toán
    Dịch vụ X quang trị liệu $50 đồng thanh toán
    X-quang ngoại trú $0 đồng thanh toán
    Kiểm tra chẩn đoán và thủ thuật $0 đồng thanh toán
    Dịch vụ xét nghiệm sinh hoá $0 đồng thanh toán
  • Dịch Vụ Thính Giác
    Trong mạng lưới
    Được Medicare đài thọ2 $0 đồng thanh toán
    Kiểm tra định kỳ $0 đồng thanh toán
    Máy Trợ Thính $399 đồng thanh toán cho mỗi máy trợ thính - Nâng cao
    $699 đồng thanh toán cho mỗi máy trợ thính - Cao cấp
  • Dịch Vụ Nha Khoa
    Trong mạng lưới
    Được Medicare đài thọ2 $0 đồng thanh toán
    Thẻ nha khoa Flex Phụ cấp $3,100 mỗi năm dương lịch cho bất kỳ dịch vụ nha khoa nào quý vị chọn
  • Dịch Vụ Thị Lực
    Trong mạng lưới
    Được Medicare đài thọ2 $0 đồng thanh toán
    $0 đồng thanh toán cho việc sàng lọc bệnh tăng nhãn áp
    Kiểm tra định kỳ Không có đồng bảo hiểm hoặc đồng thanh toán cho một lần khám thị lực định kỳ (bao gồm cả khúc xạ) mỗi năm dương lịch
    Kính mắt được Medicare đài thọ $0 đồng thanh toán cho một cặp kính mắt hoặc kính áp tròng được Medicare đài thọ sau mỗi lần phẫu thuật đục thủy tinh thể
    Kính mắt hoặc kính áp tròng định kỳ Trợ cấp lên đến $250 mỗi năm dương lịch cho bất kỳ cặp kính mắt kê đơn định kì
  • Dịch Vụ Sức Khỏe Tâm Thần1
    Trong mạng lưới
    Thăm khám nội trú $0 đồng thanh toán
    Thăm khám trị liệu ngoại trú cá nhân và nhóm $0 đồng thanh toán
  • Cơ Sở Điều Dưỡng Có Chuyên Môn1
    Trong mạng lưới
    Cơ Sở Điều Dưỡng Có Chuyên Môn $0 đồng thanh toán trong 1-20 ngày
    $50 đồng thanh toán mỗi ngày cho ngày 21-100
  • Vật Lý Trị Liệu1
    Trong mạng lưới
    Vật Lý Trị Liệu $0 đồng thanh toán
  • Xe cứu thương1
    Trong mạng lưới
    Xe cứu thương $50 đồng thanh toán
  • Vận chuyển
    Trong mạng lưới
    Vận chuyển $0 đồng thanh toán cho 60 chuyến đi một chiều (tối đa 25 dặm mỗi chiều)
  • Thuốc Medicare Phần B1
    Trong mạng lưới
    Thuốc Medicare Phần B 0% - 20% tổng chi phí
    (Chia sẻ chi phí dùng thuốc insulin lên đến $35 mỗi tháng)
  • Chăm Sóc Thay Thế
    Trong mạng lưới
    Chăm Sóc Thay Thế (Nắn Chỉnh Khớp, Châm Cứu và Thiên Nhiên Liệu Pháp) Nắn chỉnh khớp: $0 đồng thanh toán; 24 lần thăm khám mỗi năm dương lịch
    Châm cứu: $0 đồng thanh toán; 24 lần thăm khám mỗi năm dương lịch
    Liệu pháp thiên nhiên: $0 đồng thanh toán; 20 lần thăm khám mỗi năm dương lịch
  • Chương Trình Cung Cấp Bữa Ăn
    Trong mạng lưới
    Chương Trình Cung Cấp Bữa Ăn
    (chỉ sau khi xuất viện)
    $0 đồng thanh toán cho 2 bữa ăn mỗi ngày trong 14 ngày, sau khi một đợt nằm viện nội trú đủ điều kiện
  • Các mặt hàng không kê đơn
    Trong mạng lưới
    Các mặt hàng không kê đơn $150 phụ cấp mỗi quý (đặt thuốc qua thẻ bán lẻ, ca-ta-lô, trực tuyến, bưu điện và điện thoại)
  • Hệ Thống Ứng Phó Kkhẩn Cấp Cá Nhân
    Trong mạng lưới
    Hệ Thống Ứng Phó Kkhẩn Cấp Cá Nhân (PERS) $0 đồng thanh toán
  • Chương Trình Chăm Sóc Sức Khỏe
    Trong mạng lưới
    Chương Trình Chăm Sóc Sức Khỏe $0 đồng thanh toán cho thành viên tập gym hàng tháng với các câu lạc bộ thể hình tham gia chương trình
  • Tóc giả
    Trong mạng lưới
    Tóc giả Quý vị không được đồng bảo hiểm hoặc đồng thanh toán cho việc mua tóc giả nhân tạo vì rụng tóc do hóa trị.
1Các dịch vụ có thể yêu cầu được phê duyệt trước
2Dịch vụ có thể yêu cầu giấy giới thiệu của bác sĩ.

Thuốc Kê Đơn

  • Mức Khấu Trừ Thuốc Kê Đơn

    Mức Khấu Trừ Hàng Năm

    Vì không có mức khấu trừ cho chương trình, giai đoạn thanh toán này không áp dụng cho quý vị.


    Bảo Hiểm Ban Đầu

    Quý vị thanh toán các khoản sau cho đến khi tổng chi phí thuốc hàng năm đạt $5.030. Tổng chi phí thuốc hàng năm là tổng chi phí thuốc do quý vị và chương trình Phần D của chúng tôi thanh toán. Quý vị có thể mua thuốc của mình tại các nhà thuốc bán lẻ trong mạng lưới và các nhà thuốc đặt thuốc qua bưu điện.

  • Chia Sẻ Chi Phí Bán lẻ Ưu Tiên + Đặt Thuốc Qua Bưu Điện
    Lên đến 30 ngày Lên đến 60 ngày Lên đến 100 ngày
    Cấp độ 1 (Thuốc Gốc Được Ưu Tiên) $0 đồng thanh toán $0 đồng thanh toán $0 đồng thanh toán
    Cấp độ 2 (Thuốc Gốc) $0 đồng thanh toán $0 đồng thanh toán $0 đồng thanh toán
    Cấp độ 3 (Thương Hiệu Ưu Tiên) $37 đồng thanh toán
    ($35 đồng thanh toán cho insulin được bảo hiểm trong Phần D)
    $74 đồng thanh toán
    ($35 đồng thanh toán cho insulin được bảo hiểm trong Phần D)
    $74 đồng thanh toán
    ($35 đồng thanh toán cho insulin được bảo hiểm trong Phần D)
    Cấp độ 4 (Thuốc Không Ưu Tiên) $100 đồng thanh toán $200 đồng thanh toán $300 đồng thanh toán
    Cấp độ 5 (Cấp Độ Chuyên Khoa) 33% tổng Không được bảo hiểm Không được bảo hiểm
  • Chia Sẻ Chi Phí Hãng Bán Lẻ Tiêu Chuẩn
    Lên đến 30 ngày Lên đến 60 ngày Lên đến 100 ngày
    Cấp độ 1 (Thuốc Gốc Được Ưu Tiên) $16 đồng thanh toán $32 đồng thanh toán $48 đồng thanh toán
    Cấp độ 2 (Thuốc Gốc) $20 đồng thanh toán $40 đồng thanh toán $60 đồng thanh toán
    Cấp độ 3 (Thương Hiệu Ưu Tiên) $37 đồng thanh toán
    ($35 đồng thanh toán cho insulin được bảo hiểm trong Phần D)
    $74 đồng thanh toán
    ($70 đồng thanh toán cho insulin được bảo hiểm trong Phần D)
    $111 đồng thanh toán
    ($105 đồng thanh toán cho insulin được bảo hiểm trong Phần D)
    Cấp độ 4 (Thuốc Không Ưu Tiên) $100 đồng thanh toán $200 đồng thanh toán $300 đồng thanh toán
    Cấp độ 5 (Cấp Độ Chuyên Khoa) 33% tổng Không được bảo hiểm Không được bảo hiểm
  • Khoảng Trống Bảo Hiểm (Tất cả các cấp)

    Hầu hết các chương trình bảo hiểm thuốc Medicare đều có khoảng trống bảo hiểm (còn được gọi là "lỗ donut").


    Điều này có nghĩa là sẽ có sự thay đổi tạm thời về số tiền quý vị sẽ trả cho các loại thuốc. Khoảng trống bảo hiểm bắt đầu sau khi tổng chi phí thuốc hàng năm (bao gồm những gì chương trình của chúng tôi đã trả và những gì quý vị đã trả) đạt mức $5.030. Sau khi bước vào giai đoạn khoảng trống bảo hiểm, quý vị sẽ trả phần chia sẻ chi phí Cấp 1 cho các loại thuốc Cấp 1, chia sẻ chi phí Cấp 2 cho các loại thuốc Cấp 2, đồng thanh toán $35 cho insulin được bảo hiểm trong Phần D, và 25% chi phí của chương trình cho các loại thuốc khác được bảo hiểm cho đến khi quý vị trả tổng cộng $8.000, là mức kết thúc khoảng trống bảo hiểm. Không phải tất cả mọi người đều sẽ trải qua giai đoạn khoảng trống bảo hiểm.

  • Bảo Hiểm Thảm Họa (Tất cả các cấp)

    Nếu thảm họa xảy ra, quý vị sẽ được bảo hiểm. 

    Sau khi chi phí thuốc tự trả hàng năm của quý vị (bao gồm thuốc mua tại nhà thuốc bán lẻ và qua đặt thuốc qua bưu điện) đạt $8.000, quý vị sẽ không phải trả bất kỳ khoản chi phí nào.

  • Các Nhà Thuốc Tham Gia

    Với hơn một triệu nhà thuốc trên khắp toàn quốc, chúng tôi luôn có một nhà thuốc gần nơi ở của quý vị. 


    Khám phá danh mục nhà thuốc và nhà cung cấp của chúng tôi để tìm kiếm nhà thuốc trong mạng lưới tham gia chương trình gần nơi ở của quý vị. Để tìm hiểu thêm về các danh mục thuốc của chúng tôi hoặc tìm hiểu thêm về phạm vi bảo hiểm thuốc kê đơn của chúng tôi, hãy nhấp vào đây.

Danh Mục Thuốc và/hoặc mạng lưới nhà thuốc có thể thay đổi bất cứ lúc nào. Quý vị sẽ nhận được thông báo khi cần thiết.
Thông Báo Quan Trọng Về Chi Phí Quý Vị Trả cho Vắc-xin - Chương trình của chúng tôi bảo hiểm hầu hết các vắc-xin Phần D mà quý vị không phải trả bất kỳ chi phí nào. Gọi bộ phận Dịch Vụ Khách Hàng để biết thêm thông tin.

Thông Báo Quan Trọng Về Chi Phí Quý Vị Trả cho Insulin - Quý vị sẽ không trả nhiều hơn $35 cho một tháng cung cấp mỗi sản phẩm insulin được bảo hiểm trong chương trình của chúng tôi, bất kể mức chia sẻ chi phí.
Tóm Tắt Quyền Lợi PDF (Tiếng Tây Ban Nha) Tóm Tắt Quyền Lợi PDF (Tiếng Việt)

Chúng tôi mong muốn quý vị nhận lại nhiều nhất cho số tiền quý vị đã bỏ ra. Cho dù mục tiêu của quý vị là có sức khỏe và thể lực tốt hơn hay quý vị chỉ cần thêm một chút hỗ trợ, các chương trình Medicare Advantage đều bao gồm tất cả các tính năng bổ sung sau:

Quyền lợi Medicare bổ sung

  • Các lớp chăm sóc sức khỏe và hạnh phúc

    Quý vị xứng đáng được sống một cuộc sống tốt nhất. Chúng tôi cung cấp một loạt các lớp học sẽ mở rộng và nâng cao tầm nhìn của quý vị trên con đường đến với Sức khỏe Thực sự.

    Tìm hiểu thêm
  • OnePass™

    Việc tìm một chương trình fitness đáp ứng nhu cầu của quý vị trở nên dễ dàng hơn với chương trình fitness thông qua One Pass™. Khám phá hơn 26.000 phòng gym với cơ hội được thay đổi địa điểm tập bất cứ lúc nào. Quý vị cũng có quyền truy cập vào các lớp học trực tuyến truyền trực tiếp và các hoạt động xã hội trong cộng đồng địa phương.

    Tìm hiểu thêm

Lựa chọn chăm sóc

  • Chăm Sóc Cấp Cứu - $$$$

    Khi quý vị nghĩ rằng mình có thể đang gặp nguy hiểm.

    Hãy sử dụng dịch vụ chăm sóc cấp cứu khi nghi ngờ bị đau tim, đột quỵ, đau bụng dữ dội, ngộ độc, nghẹt thở, bất tỉnh và chảy máu không kiểm soát được.

    Tìm hiểu thêm

     

    Nếu quý vị nghĩ rằng mạng sống hoặc sức khỏe toàn diện của quý vị bị đe dọa nghiêm trọng, hãy gọi cho 911 ngay lập tức.

  • Phòng Khám ExpressCare – Miễn phí*

    Điều trị trực tiếp trong ngày.

    Khi quý vị cần thăm khám và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc thường lệ của quý vị không thể thăm khám cho quý vị. Với nhiều địa điểm thuận tiện (một số phòng khám tại Walgreens địa phương của quý vị), quý vị có thể dễ dàng tìm phòng khám ở gần mình.

    Không áp dụng tại California. 

    Tìm hiểu thêm

     

    *Thăm khám tại Phòng Khám ExpressCare được miễn phí cho hầu hết các chương trình bảo hiểm y tế của Providence. Các dịch vụ phụ trợ, chẳng hạn như xét nghiệm sinh hóa, có thể áp dụng chia sẻ chi phí bổ sung.

  • ExpressCare Virtual – Miễn phí*

    Nhận được dịch vụ chăm sóc mà quý vị muốn, vào lúc mà quý vị cần.

    Trao đổi với nhà cung cấp từ bất cứ đâu bằng máy tính bảng, điện thoại thông minh hoặc máy tính. Đây là lựa chọn tuyệt vời cho các đơn thuốc và phương pháp điều trị không yêu cầu chăm sóc trực tiếp. Được cung cấp trên toàn quốc.

    Không áp dụng tại California. 

    Tìm hiểu thêm

     

  • Chăm Sóc Đa Khoa - $

    Đối tác chăm sóc sức khỏe đa khoa của quý vị.

    Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đa khoa xây dựng mối quan hệ với quý vị và biết về lịch sử sức khỏe của quý vị. Thăm khám với họ để kiểm tra sức khỏe, kiểm soát bệnh mạn tính và để được giới thiệu chuyên khoa.

    Tìm hiểu thêm
  • Đường Dây Tư Vấn Y Tá

    Tiếp cận dịch vụ chăm sóc 24/7.

    Các vấn đề sức khỏe phát sinh ngoài khung giờ hành chính 9 giờ sáng đến 5 giờ chiều — hoặc quý vị không thể tiếp cận thông tin sức khỏe. Thành viên của Providence Medicare Advantage Plan có thể gọi đến Đường Dây Tư Vấn Y Tá bất cứ giờ nào để được giải đáp các thắc mắc về sức khỏe của mình.

    Tìm hiểu thêm
  • Chăm Sóc Khẩn Cấp - Miễn phí

    Khi quý vị cần trợ giúp ngay lập tức.

    Khi quý vị cần được trợ giúp và không thể chờ đến lịch hẹn, quý vị sẽ cần dịch vụ chăm sóc khẩn cấp. Đây là dịch vụ phù hợp nhất cho các vết thương nhỏ, vết cắt, vết bỏng, cơn đau và bong gân.

    Tìm hiểu thêm

Xin chào!

Quý vị hiện đang rời khỏi trang web của Providence Medicare Advantage Plan. Quý vị có chắc muốn thực hiện điều đó không?

Không, tôi sẽ ở lại Có, tôi muốn rời đi