Formularios de miembros 2025:

• Formulario de inscripción a HSA, Choice, Connect (PDF)
• Formulario de inscripción a HSA, Choice, Connect (español) (PDF) *próximamente

Modelo de solicitud para grupos

Confirmación de renovación

Formularios de miembros 2024:

• Formulario de registro a Option Advantage, HSA (inglés) (PDF)
• Formulario de registro a Option Advantage, HSA (español) (PDF)
• Formulario de registro a Choice, Connect (inglés) (PDF)
• Formulario de registro a Choice, Connect (español) (PDF)

Formularios de autorización y privacidad:

• Permita que Providence Health Plans comparta su información sanitaria protegida con un tercero para miembros (PDF)
• Formulario de selección de hogar médico (PDF)
• Formulario de selección de hogar médico (español) (PDF)

• Solicitud de transición de la asistencia (PDF)

La mayoría de los proveedores facturan directamente a Providence Health Plan; no obstante, si debe presentar una reclamación médica a Providence, utilice estos formularios: 

• Formulario de reclamación médica (PDF) 
• Formulario de reclamación de asistencia alternativa para proveedores (PDF)
• Formulario de reembolso de desplazamientos con fines médicos (PDF)
• Formulario de reembolso de desplazamiento por trasplante (PDF)

• Formulario de solicitud de reembolso de fármacos con receta (PDF)
• Formulario de autorización previa de fármacos con receta (PDF)
• Formulario unificado de solicitud de receta con autorización previa (PDF)