计划详情
Providence Medicare Bridge + Rx (HMO-POS)
概览
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月保费 |
$29 |
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年度免赔额 |
$0 |
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最高自付额 |
$4,700 网络内 |
有关本计划的重要信息
本计划适用于Oregon的Clackamas, Columbia, Crook, Deschutes, Hood River, Jefferson, Lane, Marion, Multnomah, Polk, Washington, Wheeler和Yamhill县，以及Washington的Clark县。
不包括您可能需要支付的 B 部分保费。您必须继续支付Medicare B部分保费。
- 多语言口译服务 (PDF)
我们提供免费翻译服务，可回答您对我们的健康或药品计划的任何疑问。 - 了解您是否有资格获得保费Extra Help
- 医疗上诉、决心和投诉流程
如需更多关于普罗维登斯 Medicare Advantage 计划的信息，请联络销售团队。
本信息有不同格式，包括音频光盘。如果您需要其他格式的计划信息，请致电503-574-8000或1-800-603-2340联系客户服务部(TTY: 711）。服务时间为每周七天，每天上午 8 点至晚上 8 点（太平洋时间）。
有关这些福利的重要说明
我们的计划会员享有原始 Medicare 承保的所有福利，另外，作为普罗维登斯 Medicare Advantage 计划的会员，您可以在“附加功能”选项卡下查看额外福利。
福利概要
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福利
网络内 网络外 住院承保1 $325 共付额 每天1-6天
$0 共付额 每天7天及以上每次入院总费用的30% 门诊承保1 $375 共付额，在医院内进行的门诊手术 总费用的 30% 日间手术中心1 $250 共付额，门诊手术中心的门诊手术 总费用的 30% 初级保健提供者就诊 $0 共付额 $25 共付额 专科医生就诊 $30 共付额 $50 共付额 预防性护理 您无需支付任何费用 总费用的 30% 急救护理 $90 共付额
如果您在24 小时内住院，无需支付急救护理共付额。紧急需要的服务 $30 共付额
如果您在24 小时内住院，无需支付紧急护理共付额。 -
诊断服务 + 实验室检测和成像1
网络内 网络外 诊断放射学服务（例如，MRI、超声、CT 扫描） 每天的总费用的 20%，最多 $250 总费用的 30% 治疗放射学服务 总费用的 20% 总费用的 30% 门诊 X 射线检查 $10 共付额 总费用的 30% 诊断测试和程序 总费用的 20% 总费用的 30% 实验室服务 $0 共付额 总费用的 30% -
听力服务
网络内 网络外 Medicare 承保 $35 共付额 总费用的 30% 常规检查 $0 共付额 不承保 助听器 $699 共付额，每支 - Advanced
$999 共付额，每支 - Premium不承保 -
牙科服务
网络内 网络外 Medicare 承保 $35 共付额 总费用的 30% 嵌入式预防 共付额$0包括检查、清洁、X光、涂氟治疗。某些限制条件适用。 总费用的20%，包括检查、清洁、X光、涂氟治疗。某些限制条件适用。 可选 针对额外保费提供承保。点击查看更多details。 -
视力服务
网络内 网络外 Medicare 承保 $35 共付额
$0 共付额，青光眼筛查每次检查总费用的 30%
青光眼筛查总费用的 30%常规检查 每个日历年进行一次常规视力检查（包括屈光检查），无需共同保险或共付额。 Medicare 承保的眼镜 总费用的 20%，一副 Medicare 承保的眼镜或每次白内障手术后的隐形眼镜 总费用的 30%，一副 Medicare 承保的眼镜或每次白内障手术后的隐形眼镜 普通眼镜或隐形眼镜 每 日历年 任何组合的常规处方眼镜，最高可获 $250 -
心理健康服务1
网络内 网络外 住院就诊 $300 共付额 每天1-5天
$0 共付额，6-90 天每次入院总费用的30% 门诊个人和团体治疗就诊 $30 共付额 总费用的 30% -
专业护理机构1
网络内 网络外 专业护理机构 $0 共付额 1-20天
$160 共付额，21-100 天每天每个福利期（1-100天）总费用的30% -
物理疗法1
网络内 网络外 物理疗法 $30 共付额 总费用的 30% -
救护车1
网络内 网络外 救护车 $250 共付额 -
交通费
网络内 网络外 交通费 不承保 -
Medicare B 部分药物1
网络内 网络外 Medicare B 部分药物 总费用的 0% - 20%
（胰岛素成本分担最多每月 $35）总费用的 30%
（胰岛素成本分担最多每月 $35） -
替代护理
网络内 网络外 替代护理（脊椎推拿、针灸和自然疗法服务） 脊椎推拿：$20 共付额；每日历年 18 次就诊
针灸：$20 共付额；每日历年 18 次就诊
自然疗法：$20 共付额；每日历年 6 次就诊不承保 -
送餐计划
网络内 网络外 送餐计划
（仅限出院后）$0 共付额，14 天每天2餐，在符合条件住院治疗后 不承保 -
非处方物品
网络内 网络外 非处方物品 $70 津贴额 每季度（零售卡、目录、在线、邮寄和电话订购） 非处方药物只能从目录或经批准的零售商处购买。 -
个人紧急响应系统
网络内 网络外 个人应急响应系统 (PERS) $0 共付额 未承保 -
保健计划
网络内 网络外 健康计划 $0 共付额，在参与计划的健身俱乐部每月健身会籍 -
假发
网络内 网络外 假发 因化疗导致脱发而购买一顶人造假发，无需共同保险或共付额。
处方药
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处方药免赔额
年度免赔额
由于本计划没有免赔额，此付款阶段不适用于您。
初始承保
在您的年度总药费达到 $5,030 之前，您需支付以下费用。年度总药费是指您和本计划 D 部分共同支付的总药费。您可在网络零售药房和邮购药房购买药物。
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首选零售 + 邮购费用分摊
最多 30 天 最多 60 天 最多 100 天 第 1 级（首选仿制药） $0 共付额 $0 共付额 $0 共付额 第 2 级（仿制药） $10 共付额 $10 共付额 $10 共付额 第 3 级（首选品牌药） $37 共付额
($35 共付额，D 部分承保胰岛素)$74 共付额
($35 共付额，D 部分承保胰岛素)首选零售 $111 共付额
邮购 $74 共付额
($35 共付额，D 部分承保胰岛素)第 4 级（非首选药物） $100 共付额 $200 共付额 $300 共付额 第 5 级（特药层级） 总额的 33% 不承保 不承保 -
标准计划零售费用分担
最多 30 天 最多 60 天 最多 100 天 第 1 级（首选仿制药） $16 共付额 $32 共付额 $48 共付额 第 2 级（仿制药） $20 共付额 $40 共付额 $60 共付额 第 3 级（首选品牌药） $37 共付额
($35 共付额，D 部分承保胰岛素)$74 共付额
($70 共付额，D 部分承保胰岛素)$111 共付额
($105 共付额，D 部分承保胰岛素)第 4 级（非首选药物） $100 共付额 $200 共付额 $300 共付额 第 5 级（特药层级） 总额的 33% 不承保 不承保 -
承保缺口（所有级别）
大多 Medicare 药物计划都存在承保缺口（也称为“甜甜圈洞”）。
这表示您所需支付的药费会暂时改变。承保缺口始于年度药物总费用（包括本计划支付的费用和您支付的费用）达到 $5,030 之后。进入承保缺口后，您需支付第 1 级药物的第 1 级费用分摊、第 2 级药物的第 2 级费用分摊、D 部分承保胰岛素的共付额 $35 以及其他承保药物的计划费用的 25%，直到您的费用总额达到 $8,000，即承保缺口结束为止。并非每个人都会进入承保缺口。
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重大疾病保险（所有层级）
如果发生这种情况，我们让您没有后顾之忧。
当您的年度自付药物费用（包括通过零售药房和邮购购买的药物）达到 $8,000 后，您无需支付任何费用。
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参与药房
关于您支付多少胰岛素费用的重要信息 — 对于本计划所承保的每种胰岛素产品，您一个月药量的支付费用不会超过 $35，无论其属于哪个成本分摊级别。
我们希望您能物有所值。无论您的目标是改善健康状况、增强体质，还是只需要一点外界助力，我们的 Medicare Advantage 计划都包含所有这些附加功能：
Medicare 附加服务
保健选择
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急救护理 – $$$$
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ExpressCare 门诊 – 免费*
当天就诊
当您需要看病，而您的常规医疗服务提供者又不在时。我们有许多方便的诊所（有些就在您当地的 Walgreens 药店内），您可以轻松找到附近的诊所。
了解更多
加利福尼亚州不提供。*大多数 Providence 健康计划可免费提供 ExpressCare Clinic 就诊服务。化验等辅助服务可能需要额外分摊费用。
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虚拟ExpressCare – 免费*
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初级保健 – $
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护士咨询热线
全天候获取保健服务。
健康问题不可能朝九晚五有序出现——您也不应该只能在工作时间获取健康信息。Providence Medicare Advantage Plan 会员可全天候拨打护士咨询热线，咨询有关其健康的问题。
了解更多 -
紧急护理 – 免费