| Dual Plus (HMO D-SNP) | Medicaid OHP | |
|---|---|---|
| 住院承保1 | $0 共付额 | $0 共付额，Medicaid 承保的服务 |
| 门诊医院承保：1 | $0 共付额 | $0 共付额，Medicaid 承保的服务 |
| 门诊手术中心1 | $0 共付额 | $0 共付额，Medicaid 承保的服务 |
| 初级护理提供者拜访 | $0 共付额 | $0 共付额，Medicaid 承保的服务 |
| 专科医生看诊 | $0 共付额 | $0 共付额，Medicaid 承保的服务 |
| 预防性护理 | $0 共付额 | $0 共付额，Medicaid 承保的服务 |
| 急救护理 | $0 共付额 | $0 共付额，Medicaid 承保的服务 |
| 紧急需要的服务 | $0 共付额 | $0 共付额，Medicaid 承保的服务 |
计划详情
Providence Medicare Dual Plus (HMO D-SNP)
概览
|
月保费 |
$0 |
|
年度免赔额 |
每年${deduct｝ |
|
最高自付额 |
$9,350 网络内 |
其他福利
$1,900 Flex牙科卡
OTC 和杂货每三个月 $150，如果符合条件，每三个月额外 $250*
$0 眼科检查和 $250 眼镜
36 次单程旅行，用于非医疗交通
$0 健身房会员
*这些金额取决于您的Medicaid资格。 如果您拥有 Medicare A 部分和 B 部分、享有完整的 Oregon Health Plan (OHP) Medicaid 福利，并且居住在克拉卡马斯、摩特诺玛或华盛顿县，Providence Medicare Dual Plus (HMO D-SNP) 适用于您。 您必须继续支付Medicare B部分保费。 符合 Providence Medicare Dual Plus (HMO D-SNP) 资格的全额双重参保者可享受 B 部分保费。 保费、共付额、共同保险和自付额可能会根据您接受的 Extra Help 级别而有所不同。 有关详情，请联系计划。
有关本计划的重要信息
本计划适用于Oregon的Clackamas, Multnomah和Washington县。
不包括您可能需要支付的 B 部分保费。您必须继续支付Medicare B部分保费。
- 多语言口译服务 (PDF)
我们提供免费翻译服务，可回答您对我们的健康或药品计划的任何疑问。 - 了解您是否有资格获得保费Extra Help
- 医疗上诉、决心和投诉流程
如需更多关于普罗维登斯 Medicare Advantage 计划的信息，请联络销售团队。
本信息有不同格式，包括音频光盘。如果您需要其他格式的计划信息，请致电503-574-8000或1-800-603-2340联系客户服务部(TTY: 711）。服务时间为每周七天，每天上午 8 点至晚上 8 点（太平洋时间）。
有关这些福利的重要说明
如果您拥有 Medicare A 部分和 B 部分、享有完整的 Oregon Health Plan (OHP) Medicaid 福利，并且居住在克拉卡马斯、摩特诺玛或华盛顿县，Providence Medicare Dual Plus (HMO D-SNP) 适用于您。您必须继续支付Medicare B部分保费。符合 Providence Medicare Dual Plus (HMO D-SNP) 资格的全额双重参保者可享受 B 部分保费。保费、共付额、共同保险和自付额可能会根据您接受的 Extra Help 级别而有所不同。有关详情，请联系计划。
福利概要
-
福利
-
诊断服务 + 实验室和成像 1
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP 诊断放射学服务（例如，MRI、超声、CT 扫描） $0 共付额 $0 共付额，Medicaid 承保的服务 放射治疗服务 $0 共付额 $0 共付额，Medicaid 承保的服务 门诊 X 射线检查 $0 共付额 $0 共付额，Medicaid 承保的服务 诊断测试和程序 $0 共付额 $0 共付额，Medicaid 承保的服务 实验室服务 $0 共付额 $0 共付额，Medicaid 承保的服务 -
听力服务
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Medicare 承保 $0 共付额 $0共付额，Medicaid 承保的服务 -
牙科服务
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Medicare 承保 $0 共付额 $0共付额，Medicaid 承保的服务 Flex 牙科诊疗卡 $1,900，每个日历年津贴，用于您选择的任何牙科服务 $0共付额，Medicaid 承保的服务 -
视力服务
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Medicare 承保 $0 共付额 $0 共付额，Medicaid 承保的服务；21岁或以上的成年人每 24 个月一次 常规检查 每 日历年 进行一次常规视力检查（包括屈光检查），无需共同保险或共付额。 $0 共付额，Medicaid 承保的服务；21岁或以上的成年人每 24 个月一次 Medicare 承保的眼镜 总费用的 0% 或 20%，一副 Medicare 承保的眼镜或每次白内障手术后的隐形眼镜 $0 共付额，Medicaid 承保的服务；仅适用于特定医疗状况 常规眼镜或隐形眼镜 每 日历年 任何组合的常规处方眼镜，最高可获 $250 $0 共付额，Medicaid 承保的服务；仅适用于特定医疗状况 -
心理健康服务 1
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP 住院治疗 $0 或 $1,632，每个福利期免赔额
1-60 天共付额 $0
61-90 天 $0 或 $408 每日共付额
每个“终身预留日” {min3}-{max3} 天 $0 或 $816 共付额
终生保留日之外的所有费用由您支付$0 共付额，Medicaid 承保的服务 门诊个人和团体治疗访视 $0 共付额 $0 共付额，Medicaid 承保的服务 -
专业护理机构 1
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP 专业护理机构 $0 共付额 $0 共付额，Medicaid 承保的服务 Medicaid 在 SNF 最多承保 20 天。 -
物理疗法 1
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP 物理疗法 $0 共付额 $0 共付额，Medicaid 承保的服务 -
救护车 1
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP 救护车 $0 共付额 $0 共付额，Medicaid 承保的服务 -
运输
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP 交通费：（本计划包括非医疗交通） $0 共付额，36 次单程行程（单程最多 25 英里） $0 共付额，Medicaid 承保的服务；前往承保诊所的非紧 急医疗交通服务 -
Medicare B部分药品 1
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Medicare B 部分药物 $0 共付额 $0 共付额，Medicaid 承保的服务 -
餐饮配送计划
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP 餐饮配送计划
（仅限出院后）$0 共付额，28 天每天 2 餐，在符合条件住院治疗后 不承保 -
Flex 卡
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP 非处方商品
食物和农产品OTC 和日用品每三个月 $150
* 如果您符合资格，日用品每三个月额外 $250
使用您的卡购买符合条件的健康食品和非处方药。（零售卡、目录、在线订购和电话订购。）
未使用的金额将转结至下个季度使用，然后在 2024 年 12 月 31 日晚上 11:59 失效。
* 该福利是慢性患者特殊补充计划的一部分。患有糖尿病、慢性和残疾心理健康状况、心血管疾病、慢性肺部疾病、神经系统疾病和其他未列出的符合资格病症的会员可能有资格获得此福利。无法仅根据您的状况保证您有资格获得此福利。在提供福利之前，必须满足所有适用的资格要求。如需详细信息，请于周一至周五上午 8 点至下午 5 点（太平洋时间）致电 1-833-949-0263（TTY：711）。不承保 -
个人应急响应系统
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP 个人应急响应系统 (PERS) $0 共付额 不承保 -
健康计划
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP 健康计划 $0 共付额，在参与计划的健身俱乐部每月健身会籍 不承保
1服务可能需要预先核准。
处方药
-
Prescription Drug Deductible
年度免赔额
由于本计划没有免赔额，此付款阶段不适用于您。如果您接受“Extra Help”支付处方药，则此付款阶段对您不适用。 -
仿制药
您支付：
（包括被视为仿制药的品牌药）$0 共付额 -
所有其他药物
您支付：
（您可在网络零售药房和邮购药房购买药物）$0 共付额 如果您住在长期护理设施，您的付款方式与标准零售药房相同。您可在网络外药房购买药物，但支付的费用可能高于网络内药房。
您可在标准网络内药房购买药物，但支付的费用可能高于首选网络内药房。 -
Participating Pharmacies
处方集和/或药房网络随时可能发生变化。您将在必要时收到通知。
关于疫苗费用的重要信息 - 本计划承保大部分 D 部分疫苗，您无需支付任何费用。有关详细信息，请联系客户服务部。
关于您支付多少胰岛素费用的重要信息 — 对于本计划所承保的每种胰岛素产品，您一个月药量的支付费用不会超过 $35，无论其属于哪个成本分摊级别。
在适当的时间和地点获得合适的保健。了解会员可获得的医疗护理类型。
-
全天候护士咨询热线 - 免费
全天候获取保健服务。
健康问题不可能有序地在朝九晚五的工作时间内出现 — 您也不应该在工作时间内尝试获取健康信息。Providence Medicare Advantage Plan 会员可全天候拨打护士咨询热线，咨询有关其健康的问题。
了解更多 -
ExpressCare Virtual - Free*
随时随地获得所需护理
使用平板电脑、智能手机或电脑随时随地与医疗服务提供者交流。对于不需要亲身护理的处方和治疗，这是一个不错的选择。全国适用
加利福尼亚州不提供。
*大多数计划可免费提供ExpressCare Virtual就诊服务。
了解更多信息 -
ExpressCare Clinics - Free*
当天就诊
当您需要看病，而您的常规医疗服务提供者又不在时。我们有许多方便的诊所（有些就在您当地的 Walgreens 药店内），您可以轻松找到附近的诊所。
加利福尼亚州不提供。
了解更多
*大多数计划可免费提供 ExpressCare Clinic 就诊服务。化验等辅助服务可能需要额外分摊费用。
-
Primary Care - $
Your primary healthcare partner.
Primary care providers develop a relationship with you and know your health history. Visit them for check-ups, managing chronic conditions, and specialist referrals.
Learn more -
紧急护理 - $$
When you need help right away.
Urgent care is where you turn when you know you need help and can’t wait for an appointment. This is best for minor injuries, cuts, burns, pains, and sprains.
Learn more -
Emergency Care - $$$$
When you think you may be in danger.
Use emergency care for suspected heart attack, stroke, severe abdominal pain, poisoning, choking, loss of consciousness, and uncontrolled bleeding.
Learn more
If you ever think your life or well-being could be in serious danger, call 911 immediately.
页面当前截止日期：2024/10/1