| Dentro de la red | Fuera de la red | |
|---|---|---|
| Cobertura de hospitalización1 | $325 de copago a diario para los días 1-6 $0 de copago a diario a partir del día 7 | 30 % del costo total por admisión |
| Cobertura ambulatoria1 | $375 de copago por cirugía ambulatoria en un centro hospitalario | 30 % del costo total |
| Centro de cirugía ambulatoria1 | $250 de copago por cirugía ambulatoria en un centro de cirugía ambulatoria | 30 % del costo total |
| Visita del proveedor de atención primaria | $0 de copago | $25 de copago |
| Visita a un especialista | $30 de copago | $50 de copago |
| Medicina preventiva | Usted no paga nada | 30 % del costo total |
| Atención de emergencias | $125 de copago Si es admitido en el hospital dentro de 24 horas, no tiene que pagar su copago por atención de emergencia. | |
| Servicios urgentes | $30 de copago Si es admitido en el hospital dentro de 24 horas, no tiene que pagar su copago por atención de urgencia. | |
Detalles del plan
Providence Medicare Bridge + Rx (HMO-POS)
Resumen
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Prima mensual |
$29 |
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Deducible Anual |
$0 |
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Importe máximo de pago propio |
$6,500 Dentro de la red |
Información importante sobre este plan
Este plan está disponible en los condados de Clackamas, Columbia, Crook, Deschutes, Hood River, Jefferson, Lane, Marion, Multnomah, Polk, Washington, Wheeler y Yamhill en Oregon y en el condado de Clark en Washington.
No incluye ninguna prima de la Parte B que pueda tener que pagar. Debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B.
- Servicios de interpretación multilingüe(PDF)
Tenemos servicios de intérprete gratuito para responder a cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. - Averigüe si cumple los requisitos para recibir Extra Help con sus primas
- Apelaciones médicas, determinación y procesos de reclamación
Para obtener más información sobre Providence Medicare Advantage Plans, póngase en contacto con el equipo de ventas.
Esta información está disponible en otro formato, incluidos CD de audio. Si necesita información del plan en otro formato, llame al servicio de atención al cliente al 503-574-8000 o al 1-800-603-2340 (TTY: 711). El servicio está disponible entre 8 a.m. y 8 p.m. (hora del Pacífico), siete días a la semana.
Nota importante sobre estas ventajas
Los miembros de nuestro plan obtienen todos los beneficios que Original Medicare presta, además de algunos extras por ser miembros de Providence Medicare Advantage Plans.
Resumen de beneficios
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Beneficios
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Servicios de diagnóstico + análisis de laboratorio e imágenes1
Dentro de la red Fuera de la red Servicios de radiología diagnóstica (por ejemplo, IRM, ecografías, TC) 20 % del costo total hasta $250 por día 30 % del costo total Servicios de radiología terapéutica 20 % del costo total 30 % del costo total Radiografías ambulatorias $10 de copago 30 % del costo total Pruebas y procedimientos de diagnóstico 20 % del costo total 30 % del costo total Servicios de laboratorio $0 de copago 30 % del costo total -
Servicios para la audición
Dentro de la red Fuera de la red Cobertura de Medicare $35 de copago 30 % del costo total Examen de rutina $0 de copago Sin cobertura Audífonos $699 de copago por audífono - Avanzado
$999 de copago por audífono - PremiumSin cobertura -
Servicios de odontología
Dentro de la red Fuera de la red Cobertura de Medicare $30 de copago 30 % del costo total Preventivo integrado $0 de copago incluye exámenes, limpiezas, radiografías, tratamientos con flúor. Se aplican límites. 20 % del costo total incluye exámenes, limpiezas, radiografías, tratamientos con flúor. Se aplican límites. Opcionales Cubierto por prima adicional. Haga clic para obtener más detalles. -
Servicios de visión
Dentro de la red Fuera de la red Cobertura de Medicare $35 de copago
$0 de copago para examen de glaucoma30 % del costo total por examen
30 % del costo total del examen de glaucomaExamen de rutina No hay coaseguro ni copago para un examen oftalmológico de rutina (incluida refracción) por año calendario Anteojos cubiertos por Medicare 20 % del costo total de un par de gafas o lentes de contacto cubiertos por Medicare después de cada cirugía de cataratas 30 % del costo total de un par de gafas o lentes de contacto cubiertos por Medicare después de cada cirugía de cataratas Anteojos o lentes de contacto de rutina Asignación de hasta $250 por año calendario para cualquier combinación de lentes recetados de rutina -
Servicios de salud mental1
Dentro de la red Fuera de la red Hospitalización $300 de copago a diario para los días 1-5
$0 de copago para los días 6-9030 % del costo total por admisión Visita ambulatoria de tratamiento individual y de grupo $30 de copago 30 % del costo total -
Centro de enfermería especializada1
Dentro de la red Fuera de la red Centro de enfermería cualificado $0 de copago para los días 1-20
$214 de copago cada día por los días 21-10030 % del costo total para cada período de beneficios (días 1-100) -
Fisioterapia1
Dentro de la red Fuera de la red Fisioterapia $30 de copago 30 % del costo total -
Ambulancia1
Dentro de la red Fuera de la red Ambulancias $275 de copago -
Transporte
Dentro de la red Fuera de la red Transporte Sin cobertura -
Fármacos de la Parte B de Medicare1
Dentro de la red Fuera de la red Fármacos de la Parte B de Medicare 0 % - 20 % del costo total
(Participación de costo de la insulina hasta $35 al mes)30 % del costo total
(Reparto de costos de insulina hasta $35 al mes) -
Cuidados alternativos
Dentro de la red Fuera de la red Atención alternativa (servicios de quiropráctica, acupuntura y naturopatía) Quiropráctica: Copago de $20; 18 visitas cada año calendario
Acupuntura: Copago de $20; 18 visitas cada año calendario
Naturopatía: Copago de $20; 6 visitas cada año calendarioSin cobertura -
Programa de entrega de comidas
Dentro de la red Fuera de la red Programa de entrega de comidas
(solo después del alta)$0 de copago por 2 comidas por día durante 14 días, después de una hospitalización que califique como internación Sin cobertura -
Artículos de venta libre
Dentro de la red Fuera de la red Artículos de venta libre $65 cada tres meses (tarjeta minorista, catálogo, pedidos en línea, por correo y por teléfono) Los artículos de mostrador solo se pueden comprar en el catálogo o en minoristas autorizados -
Sistema personal de respuesta a emergencias
Dentro de la red Fuera de la red Sistema personal de respuesta a emergencias (PERS) $0 de copago Sin cobertura -
Programa de bienestar
Dentro de la red Fuera de la red Programa de bienestar $0 de copago por membresías mensuales en un gimnasio con clubes de fitness participantes -
Peluca
Dentro de la red Fuera de la red Peluca No hay coaseguro ni copago por una peluca debido a la pérdida de cabello por quimioterapia.
1Los servicios pueden requerir autorización previa.
Algunos dentistas no facturan el seguro. Si ve a un dentista que no factura el seguro, tendrá que pagar en efectivo y enviar un formulario de solicitud de reembolso.
Algunos dentistas no facturan el seguro. Si ve a un dentista que no factura el seguro, tendrá que pagar en efectivo y enviar un formulario de solicitud de reembolso.
Fármacos con receta
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Prescription Drug Deductible
Deducible anual
Dado que no hay deducible para el plan, esta etapa de pago no se aplica a usted.
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Distribución minorista preferente + reparto de costos de pedidos por correo
Hasta 30 días Hasta 60 días Hasta 100 días Nivel 1 (Genérico preferido) $0 de copago $0 de copago $0 de copago Nivel 2 (genérico) $10 de copago en tiendas minoristas preferentes
Pedido por correo $0 de copago$20 de copago en tiendas minoristas preferentes
Pedido por correo $0 de copago$30 de copago en tiendas minoristas preferentes
Pedido por correo $0 de copagoNivel 3 (Marca preferida) $40 de copago
($35 por insulina cubierta por la Parte D)$80 de copago
($70 por insulina cubierta por la Parte D)$120 de copago
($105 de copago para insulina cubierta por la Parte D, $95 de copago para pedido por correo)Nivel 4 (fármaco no preferido) $100 de copago $200 de copago $300 de copago Nivel 5 (nivel de especialidad) 33 % del total Sin cobertura Sin cobertura -
Standard Retail Cost Sharing
Up to 30 days Up to 60 days Up to 100 days Tier 1 (Preferred Generic) $16 copay $32 copay $48 copay Tier 2 (Generic) $20 copay $40 copay $60 copay Tier 3 (Preferred Brand) $47 copay
($35 copay for Part D covered insulin)$94 copay
($70 copay for Part D covered insulin)$141 copay
($105 copay for Part D covered insulin)Tier 4 (Non-Preferred Drug) $100 copay $200 copay $300 copay Tier 5 (Specialty Tier) 33% of total Not covered Not covered -
Medicare Part D benefit stages
Stage 1: This stage only applies to plans with a Part D deductible. You stay in this stage until you have met your Part D deductible for your Tier 3, 4, and 5 drugs.
Stage 2: You stay in this stage until your out-of-pocket costs reach $2,000, then you move to Stage 3.
Stage 3: Also known as Catastrophic Coverage. In this stage, you pay nothing for your covered Part D drugs.
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Participating Pharmacies
Con miles de farmacias en todo el país, tenemos una farmacia cerca de su casa.
Explore nuestro directorio de proveedores y farmacias para buscar una farmacia participante en la red cerca de usted. Para obtener más información sobre nuestros formularios o sobre nuestra cobertura de fármacos con receta, haga clic aquí.
Los proveedores fuera de la red / no contratados no tienen ninguna obligación de tratar a los afiliados al plan, excepto en situaciones de emergencia. Llame a nuestro servicio de atención al cliente o consulte su Comprobante de cobertura para obtener más información, incluido el reparto de costos que se aplica a los servicios fuera de la red.
El sistema formulario y la red de farmacias pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá una notificación cuando sea necesario.
Mensaje importante sobre lo que paga por las vacunas - nuestro plan cubre la mayoría de las vacunas de la Parte D sin costo alguno para usted. Llame al servicio de atención al cliente para obtener más información.
Mensaje importante sobre lo que paga por la insulina - no pagará más de $35 por un suministro mensual de cada producto de insulina cubierto por nuestro plan, independientemente del nivel de reparto de costos en el que esté.
Obtenga el cuidado adecuado en el lugar y en el momento justos. Conozca los tipos de atención médica disponibles para miembros.
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Emergency Care - $$$$
When you think you may be in danger.
Use emergency care for suspected heart attack, stroke, severe abdominal pain, poisoning, choking, loss of consciousness, and uncontrolled bleeding.
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If you ever think your life or well-being could be in serious danger, call 911 immediately.
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ExpressCare Clinics - Free*
Tratamiento en persona en el día.
Cuando necesita ver a alguien y su proveedor habitual de atención médica no está disponible. Con muchas ubicaciones cómodas (algunas en su sucursal de Walgreens más cercana), es fácil encontrar una clínica cerca de usted.
No disponible en California.
Más información
*Las visitas a la clínica ExpressCare son gratuitas con la mayoría de los planes. Los servicios auxiliares, como pruebas de laboratorio, pueden requerir un reparto de costos adicional.
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ExpressCare Virtual - Free*
Obtener el cuidado que necesita, cuando lo necesita.
Hable con un proveedor desde cualquier lugar utilizando su tableta, teléfono inteligente o computadora. Esta es una gran opción para recetas y tratamientos que no requieren cuidados prácticos. Disponible en todo el país
No disponible en California.
*Las visitas de ExpressCare Virtual son gratuitas con la mayoría de los planes.
Más información -
Primary Care - $
Your primary healthcare partner.
Primary care providers develop a relationship with you and know your health history. Visit them for check-ups, managing chronic conditions, and specialist referrals.
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Línea de asesoramiento de enfermería 24/7 - Gratuito
Acceso a la atención 24/7.
Los problemas de salud no encajan en un horario de 9 a 5, y su acceso a la información médica tampoco debería. Los afiliados a Providence Medicare Advantage Plans pueden llamar a la línea de asesoramiento de enfermería a cualquier hora para hacer preguntas sobre su salud.
Más información -
Servicio de urgencias - $$
When you need help right away.
Urgent care is where you turn when you know you need help and can’t wait for an appointment. This is best for minor injuries, cuts, burns, pains, and sprains.
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