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A
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Acute care (Atención de agudos):
Se trata de la atención recibida en un entorno de internación hospitalaria.
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B
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Benefit summary (Resumen de beneficios):
Esta es una descripción de sus beneficios y copagos. Si es un miembro comercial del Providence Health Plan, puede ver su resumen de beneficios en línea una vez que se haya registrado para una cuenta de myProvidence.
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C
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Calendar year (Año calendario):
Un año calendario va del 1 de enero al 31 de diciembre.
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Certificate of Creditable Coverage (Certificado de cobertura acreditable):
Esto proporciona pruebas de la cobertura médica previa. Puede que tenga que proporcionar este certificado a otra compañía de seguros para obtener cobertura médica en el futuro.
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Certified nurse midwife (Enfermera partera certificada):
Se trata de una persona autorizada o certificada para supervisar la realización del trabajo de parto y el parto; asesorar a los padres sobre el progreso del parto; y proporcionar atención prenatal, intraparto y posparto.
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Coinsurance (Coseguro):
Este es el porcentaje del costo que puede tener que pagar por un servicio cubierto. El Plan paga el resto del costo del servicio. Los importes del coseguro se señalan en su resumen de beneficios.
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Condition (Afección):
Se trata de un estado de salud deteriorado, debido a una enfermedad o lesión específica que requiere tratamiento o servicios profesionales calificados.
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Copayment (Copago):
Esta es la cantidad fija de dinero que paga por un servicio cubierto en el momento en que se proporciona la atención. Los copagos aparecen en su resumen de beneficios.
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Cosmetic treatment (Tratamiento estético):
Esto se define como tratamiento médico o quirúrgico principalmente con el fin de mejorar la apariencia o la autoestima.
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Custodial care services (Servicios de cuidado asistencial):
Se trata de servicios o suministros que no requieren las habilidades técnicas de un enfermero autorizado en todo momento, ayudan únicamente en las actividades de la vida diaria o el cuidado personal y no es probable que mejoren su afección.
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D
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Deductible (Deducible):
Esta es la cantidad de dinero que una persona debe pagar como gasto asumido por el asegurado por los servicios médicos antes de que el plan de salud pague su parte. Los deducibles suelen ser por persona, o por familia, por año calendario. Por ejemplo, una persona puede tener un deducible de $200, mientras que una familia puede tener un deducible de $400.
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Dependent (Dependiente):
Esto significa una persona para la que usted o su cónyuge legal proporcionó, durante el último año calendario, más del 50 por ciento de la manutención de la persona. En el caso de un estudiante, las cantidades recibidas como becas de estudio no se tendrán en cuenta a la hora de determinar la fuente de manutención. Si nadie proporcionó más del 50 por ciento de la manutención de la persona, la persona será tratada como dependiente de quien proporcionó más manutención. Un niño también se considerará dependiente si usted o su cónyuge están obligados a proporcionar atención médica a un niño en virtud de una orden de manutención médica infantil calificada, según lo definido por la ley federal.
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Durable medical equipment (Equipos médicos duraderos - DME):
Se trata de un equipo que se utiliza principalmente y habitualmente para un propósito médico y, por lo general, no es útil para una persona en ausencia de enfermedad o lesión. Puede soportar un uso repetido y, por lo general, se considera seguro y eficaz para el fin previsto. Los DME pueden incluir artículos como oxígeno, sillas de ruedas y otros equipos médicos necesarios para el tratamiento de una enfermedad o lesión.
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E
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Emergency medical condition (Situación de emergencia médica):
Esta es una condición médica que se manifiesta por síntomas de gravedad suficiente como para que una persona prudente y con conocimientos promedio de salud y medicina esperaría razonablemente que la falta de atención inmediata pondría la salud de una persona (o de un feto, en el caso de una mujer embarazada) en grave peligro.
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Employer group (Grupo del empleador):
Se refiere a la organización cuyos empleados están cubiertos por el Plan.
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Experimental, investigational or for research purposes (Experimental, de investigación o con fines de investigación):
Esto significa que los servicios establecicos por Providence Health Plan o nuestro agente autorizador no son médicamente necesarios o no son una práctica médica aceptada en el área de servicios. A la hora de determinar si los servicios son experimentales, de investigación o con fines de investigación, el Plan considerará si los servicios, en general: se utilizan en la comunidad médica del estado de Oregon; se han sometido a pruebas e investigaciones científicas continuas; muestran un beneficio demostrable para una enfermedad concreta; han demostrado ser seguros y eficaces, y han sido aprobados para su uso por las agencias gubernamentales correspondientes. El Plan incluye una determinación caso por caso de si el servicio solicitado generará mayores beneficios que otros servicios generalmente disponibles, y no aprobará dicha solicitud si el servicio supone un riesgo significativo para la salud o la seguridad del paciente. El Plan conserva la documentación de los criterios utilizados para definir un servicio considerado experimental, de investigación o con fines de investigación y lo pondrá a disposición para su revisión si así se solicita.
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F
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Family practice physician (Médico de familia):
Se trata de un médico/proveedor personal autorizado y capacitado para diagnosticar y proporcionar asistencia médica a pacientes de todas las edades. Estos proveedores están capacitados para proporcionar cuidados ginecológicos rutinarios (incluido el examen ginecológico anual) y algunos también proporcionan asistencia obstétrica.
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Formulary (Formulario):
Un formulario es una lista de medicamentos genéricos, de marca y especializados con receta aprobada por el Organismo para el Control de Alimentos y Medicamentos. La lista de medicamentos cubiertos puede ser un recurso útil para ayudarlo a usted y a su médico a elegir medicamentos eficaces que minimicen los gasto asumidos por usted. La lista de medicamentos cubiertos contiene más de 2500 combinaciones de fármaco, potencia y dosis y se audita externamente cada año para garantizar su integridad. Una vez que los médicos se familiarizan con la lista de medicamentos cubiertos, más del 95 % de las veces tratan las afecciones con un fármaco de la lista de medicamentos cubiertos y más del 80 % de las veces eligen un fármaco genérico.
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G
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General practice physician (Médico general):
Se trata de un médico/proveedor personal autorizado capacitado para diagnosticar y proporcionar servicios de atención médica, incluida la atención ginecológica rutinaria y el examen ginecológico anual, a pacientes de todas las edades.
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Generic drugs (Fármacos genéricos):
Los fármacos con receta son un gasto significativo en la atención médica. El uso de los fármacos genéricos puede ayudar a reducir este gasto y ofrecer un tratamiento seguro y eficaz para muchas afecciones médicas comunes. El cambio a los fármacos genéricos puede ayudar a reducir sus costos al mismo tiempo que proporciona la misma seguridad y eficacia que los medicamentos de marca. Le invitamos a que hable con su médico o farmacéutico sobre los medicamentos genéricos y si son adecuados para usted. Obtenga más información sobre los fármacos genéricos de la FDA aquí.
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Gynecologist (Ginecólogo):
Se trata de un médico con licencia especializado en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades del sistema reproductor femenino. Puede optar por que un ginecólogo del Plan realice su examen ginecológico anual. Algunos ginecólogos han sido aprobados para actuar como médicos/proveedores personales y aparecerán como tales en el Directorio de proveedores.
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I
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Member identification card (Tarjeta de identificación de miembro):
La tarjeta le identifica como miembro del Plan e incluye información importante sobre su cobertura. Presente siempre su tarjeta cuando solicite atención médica o prestaciones.
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Infertility (Infertilidad):
Esta situación se define como la incapacidad de quedarse embarazada después de un año de relaciones sexuales sin protección o la incapacidad de llevar el embarazo a término, como lo demuestran tres abortos espontáneos consecutivos (abortos espontáneos).
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Integrated HSA, HRA and FSA (HSA, HRA y FSA integrados):
Un HSA, HRA y FSA integrados suele implicar la combinación de un plan de salud con un deducible elevado con una cuenta bancaria de asistencia sanitaria, por ejemplo, una cuenta de ahorro sanitario (HSA) o un acuerdo de reembolso sanitario (HRA). Las personas con CDHP pagan primas más bajas por su seguro médico porque los deducibles son más altos. Un deducible más alto se puede compensar utilizando fondos reservados en una HSA o un HRA.
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Internist (Internista):
Se trata de un proveedor de atención primaria con licencia que está capacitado para diagnosticar y proporcionar servicios de asistencia sanitaria a adultos y adolescentes, incluidos los cuidados ginecológicos rutinarios y el examen ginecológico anual para mujeres.
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M
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Medically necessary (Necesidad médica):
Se refiere al tratamiento que, según lo determinado por el Plan, es necesario para tratar o atender los síntomas de una enfermedad o lesión, o para diagnosticar una enfermedad o afección que es perjudicial para la vida o la salud. Los servicios o suministros de necesidad médica deben ser: adecuados en cuanto a la ubicación o nivel de atención en cantidad, duración y frecuencia para el tratamiento de la afección; no deben proporcionarse principalmente por conveniencia; adecuados y de acuerdo con los estándares de práctica ampliamente aceptados en la comunidad; y que probablemente estabilicen o mejoren la afección médica del miembro. El hecho de que los servicios sean prestados, recetados o aprobados por un médico o proveedor no significa por sí solo que los servicios sean de necesidad médica.
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Members (Miembros):
Son las personas elegibles cubiertas por el Providence Health Plan.
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N
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Nurse practitioner (Enfermero):
Se trata de un enfermero con licencia que tiene una especialidad en enfermería y capacitación avanzada que le permite proporcionar atención primaria. Algunos enfermeros han sido aprobados para actuar como médicos/proveedores personales y aparecerán en el Directorio de proveedores.
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O
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Obstetrician (Obstetra):
Se trata de un proveedor especializado en la atención médica relacionada con el embarazo y el parto. Algunos obstetras han sido aprobados para actuar como médicos/proveedores personales y aparecerán en el Directorio de proveedores.
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Out-of-area dependent (Dependiente fuera del área):
Se trata de una familia elegible dependiente de un suscriptor, que no reside en el área de servicio del Plan y que está debidamente inscrito en el Plan como dependiente fuera del área. Un niño dependiente que sea un dependiente familiar elegible y que resida fuera del área de servicio con el fin de asistir a la escuela tiene derecho a inscribirse como dependiente fuera del área. El cónyuge del suscriptor puede optar a inscribirse como dependiente fuera del área.
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Out-of-pocket maximum (Importe máximo de gasto asumido por el asegurado):
Este es el límite de la cantidad de dinero que tendrá que gastar en servicios médicos cubiertos específicos en un año natural. Este importe máximo se muestra en el resumen de sus prestaciones.
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P
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Pediatrician (Pediatra):
Se trata de un médico/proveedor personal capacitado para diagnosticar y proporcionar servicios sanitarios a bebés, niños y adolescentes.
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Physician assistant (Médico asistente):
Proporciona servicios médicos bajo la dirección y supervisión de un médico autorizado. Algunos médicos asistentes han sido aprobados para actuar como médicos/proveedores personales y aparecerán en el directorio de proveedores.
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Plan:
Plan significa Providence Health Plan.
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Participating provider or In-network Plan provider (Proveedor participante o proveedor del Plan en la red):
Se trata de cualquier médico, proveedor, hospital o centro acreditado que tenga un acuerdo con Providence Health Plan para proporcionar asistencia a los miembros del Plan.
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Preventive care services (Servicios de medicina preventiva):
Servicios rutinarios como exámenes de detección y vacunaciones con el fin de mantener la salud y/o la detección temprana de afecciones sanitarias. Providence Health Plan cubre una serie servicios de medicina preventiva en su totalidad cuando se reciben a través de un proveedor de la red. Para obtener más información, lea Cobertura de servicios de medicina preventiva o consulte el resumen sus prestaciones y/o el manual del miembro para obtener más información.
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Prior authorized services (Servicios con autorización previa):
Estos son servicios que requieren que usted y/o su proveedor soliciten la confirmación del Plan antes de buscar o recibir asistencia. La determinación final se basará en las prestaciones cubiertas y la elegibilidad en la fecha del servicio.
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Personal physician or provider (Médico o proveedor personal):
Se trata de un proveedor participante de la red especializado en la práctica familiar, la práctica general, la medicina interna o la pediatría; personal de enfermería especializado; una partera certificada; o un médico asistente, cuando preste servicios bajo la supervisión de un médico; que acepta ser responsable de la asistencia médica continua del miembro actuando como gestor de casos. Los miembros adultos también pueden seleccionar a un proveedor especializado en obstetricia o ginecología; personal de enfermería especializado; una partera certificada; o un médico asistente especializado en atención médica femenina como su médico o proveedor personal. (Nota: no todos estos proveedores son médicos/proveedores personales; consulte el directorio de proveedores para obtener una lista de médicos/proveedores personales designados).
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Qualified practitioner (Profesional médico calificado):
Esto significa un médico, proveedor de asistencai médica femenina, enfermero/a especializado/a, trabajador(a) social clínico/a, médico asistente, psicólogo/a, odontólogo/a u otro profesional que esté acreditado profesionalmente por la agencia estatal correspondiente para diagnosticar o tratar una lesión corporal o enfermedad y que proporcione servicios cubiertos dentro del ámbito de esa licencia.
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Q
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Quantity limit (Límite de cantidad):
Límites establecidos para garantizar el uso seguro y adecuado de un fármaco.
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R
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Riders (Cláusulas adicionales - apéndices o beneficios adicionales):
Las cláusulas adicionales son cualquier beneficio adquirido por su empleador además de la cobertura de atención médica básica del Providence Health Plan. Entre ellas encontramos: visión, medicina alternativa, cláusulas adicionales sobre medicamentos recetados por quiroprácticos. No todos los miembros tienen esta cobertura. Revise la información como miembro para determinar si su cobertura incluye beneficios de cláusulas adicionales. Puede ver su información en línea si tiene una cuenta de myProvidence.
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S
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Service area (Área de servicio):
Las áreas de servicio de Providence Health Plan son áreas geográficas definidas donde nuestros planes están disponibles.
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Skilled nursing facility (Centro de enfermería especializada - SNF):
Se trata de un centro de convalecencia o enfermedades crónicas acreditado por la Comisión Conjunta de Acreditación de Hospitales o certificado como "SNF" por parte de la Secretaría de Salud y Servicios Humanos de conformidad con el Título XVIII de la Ley de Seguridad Social en su versión modificada, sección (j).
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Specialist (Especialista):
Se trata de un(a) enfermero/a, médico u otro profesional de la salud que tiene una educación y capacitación avanzadas en un área de práctica clínica.
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Step therapy (Tratamiento progresivo):
Una regla de cobertura utilizada por algunos planes que requiere que pruebe uno o más fármacos similares y de menor costo para tratar su afección antes de que el plan cubra el medicamento más caro prescrito originalmente.
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Subscriber (Suscriptor):
Se trata del empleado del Grupo cuyo empleo o pertenencia al Grupo establece la elegibilidad de sus dependientes en virtud de la política de Providence Health Plan.
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U
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Usual, customary, and reasonable charges (Cargos normales, habituales y razonables - UCR):
Se trata de cargos que el Plan determina que se sitúan dentro de un rango de los cargos más frecuentes por servicios y suministros. El importe determinado se basa en los cargos en la comunidad donde se proporcionaron los servicios y suministros, por aquellas personas que los suministran.
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W
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Women's health care provider (Proveedor de asistencia médica femenina):
Se trata de un obstetra, ginecólogo, médico asistente especializado en salud femenina, enfermero o enfermera avanzada certificada especializada en salud femenina o partera certificada que desarrolla su actividad dentro del ámbito legal aplicable de la práctica.
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