La información sobre sus beneficios, junto con otros materiales aplicables para miembros, está disponible en línea a través de myProvidence.

1. Vaya a “My Health Plan” (Mi plan de salud)

2. Seleccione “Pharmacy Information” (Información de farmacia) en el menú desplegable

3. Seleccione “Drug Lists” (Listas de medicamentos) 

Los medicamentos preparados son recetas que su farmacéutico prepara de forma personalizada. Estos medicamentos están sujetos a revisión, planes y límites de beneficios, y no siempre están cubiertos. Estos medicamentos deben contener al menos un fármaco aprobado por la FDA para optar a recibir cobertura dentro de las prestaciones de su plan.

Los suministros para diabéticos pueden estar cubiertos por sus prestaciones de farmacia. Pueden aplicarse limitaciones, coseguros o copagos. Para obtener más información o ver el resumen de sus prestaciones, inicie sesión en su cuenta en myProvidence.com.

Sí. Los medicamentos cubiertos están sujetos a limitaciones y exclusiones del plan. Algunos fármacos pueden requerir una autorización previa o tratamiento progresivo. Otros fármacos pueden tener un límite de cantidad que limita la cantidad del fármaco cubierto durante un lapso de tiempo especificado. El formulario de Providence Health Plan indica si un medicamento requiere autorización previa o tiene un límite de cantidad específico.

No. A excepción de la insulina y los anticonceptivos aprobados por la FDA, la prestación de su medicamento con receta no cubre los medicamentos de venta libre.

Es posible que se sorprenda al saber que actualmente hay fármacos con receta en el mercado que no están aprobados por la FDA por su seguridad y eficacia. Los fármacos con receta deben estar aprobados por la FDA para ser elegibles para la cobertura. Obtenga más información sobre los medicamentos no aprobados visitando el sitio web de la FDA.

La farmacia puede presentar reclamaciones electrónicamente a Providence Health Plan.
Si su farmacia necesita ayuda, pueden llamar al servicio de asistencia técnica de farmacia al 888-445-5518.
Si la farmacia no puede presentar una reclamación electrónica a Providence Health Plan, es posible que tenga que pagar la prescripción en el momento del servicio y, a continuación, presentar una reclamación de reembolso de Providence Health Plan. Para solicitar el reembolso:

1. Llene un formulario de solicitud de reembolso de fármacos con receta (PDF);
   

   
   

2. Adjuntar el recibo detallado de la farmacia; y
   

   
   

3. Envíe el formulario lleno y el recibo detallado a la dirección indicada en el formulario. Conserve una copia del formulario lleno y su recibo para sus registros.

   
   

Los medicamentos son evaluados para su cobertura por el Comité de Farmacia y Tratamientos del plan de salud. Este comité está formado por médicos, farmacéuticos y enfermeros que revisan la seguridad, la eficacia y el costo de los medicamentos. El comité revisa periódicamente las últimas pruebas y toma decisiones sobre el vademécum para garantizar que el tratamiento farmacológico seguro, eficaz y accesible esté disponible para nuestros miembros.

Para ver su estructura de copago, consulte su resumen de prestaciones que puede encontrar en myProvidence.

1. Vaya a “Mi plan de salud”

2. Seleccione “Documentos de beneficios” en el menú desplegable

También puede utilizar la herramienta de cálculo de costos para farmacias de myProvidence para buscar medicamentos específicos y recibir una estimación de costos basada en su plan de salud.

1. Vaya a “Mi plan de salud”

2. Seleccione “Pharmacy Information” (Información de farmacia) en el menú desplegable

3. Seleccione “Cost Estimator” (Calculador de costos) 

Su prestación de fármacos con receta requiere que cumpla con las recetas en una farmacia participante. Tiene acceso a más de 34,000 farmacias participantes y sus servicios en todo el país. Realice una búsqueda en el directorio de farmacias para encontrar una farmacia cerca de usted.

Puede comprar un suministro de hasta 90 días de medicamentos de mantenimiento en una farmacia participante o en una farmacia minorista de preferencia. No todos los medicamentos se consideran recetas de mantenimiento, incluidos los medicamentos compuestos, los medicamentos de farmacias especializadas y los medicamentos oncológicos.

Sí. Hay farmacias de venta por correo disponibles para que las utilice, entre las que se incluyen:

 

• Servicios postales para el surtido de recetas
• Costco Home Delivery
  
  

Los miembros elegibles y sus dependientes calificados tienen acceso a estas farmacias de venta por correo. Es posible que las disposiciones de su red requieran el uso de tan solo una de estas farmacias por correo para la cobertura. Llame al servicio de atención al cliente de la farmacia al 503-574-7400 o al 877-216-3644 (TTY: 711) si tiene alguna pregunta.

Planifique con antelación. Puede obtener un suministro de 90 días de su receta en una farmacia participante preferida o en una farmacia de venta por correo.

Si necesita completar una receta mientras está fuera de la ciudad, tiene acceso a más de 34 000 farmacias participantes y sus servicios en todo el país. Realice una búsqueda en el directorio de farmacias o llame al servicio de atención al cliente para encontrar una farmacia cerca de usted.

Para obtener ayuda con el procesamiento, pida a su farmacia que llame al Servicio de asistencia técnica de la farmacia al 888-445-5518.

El reembolso de los medicamentos con receta está sujeto a las prestaciones, limitaciones y exclusiones del plan en el momento en que se cumplimentó la receta. La mayoría de las prestaciones del plan requieren el uso de una farmacia participante. Los servicios solo pueden optar al reembolso si una farmacia participante de Providence Health Plan no está disponible o si no se puede acceder a ella (por ejemplo, emergencias). Para solicitar el reembolso de fármacos con receta, rellene el formulario de solicitud de reembolso de fármacos con receta (PDF) y envíelo, junto con una copia de su recibo detallado, a la dirección indicada en el formulario. Conserve una copia del formulario lleno y una copia de su recibo para sus registros.

Recuerde: este formulario también se puede utilizar para solicitar el reembolso de anticonceptivos de venta libre aprobados por la FDA.

La mayoría de las prestaciones del plan requieren el uso de una farmacia participante. Puede realizar una búsqueda en el directorio de proveedores para encontrar una farmacia participante. También puede llamar al servicio de atención al cliente de la farmacia de Providence Health Plan para obtener ayuda para localizar una farmacia participante cerca de usted. Las farmacias que deseen participar pueden ponerse en contacto con nosotros llamando al 503-574-7400 o al 877-216-3644 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. (hora del Pacífico).

Un formulario es una lista de medicamentos genéricos, de marca y especializados con receta aprobada por el Organismo para el Control de Alimentos y Medicamentos. El formulario puede ser un recurso útil para ayudarle a usted y a su médico a elegir medicamentos eficaces que minimicen sus gastos propios. El formulario contiene más de 2500 combinaciones de fármaco-potencia-dosis y se audita externamente cada año para garantizar su integridad. Una vez que los médicos se familiarizan con el formulario, más del 95 % de las veces tratan afecciones médicas con un medicamento del formulario y más del 80 % de las veces eligen un medicamento genérico.

Inicie sesión en su cuenta de myProvidence para revisar el formulario de su plan. También puede encontrar un listado de listas de medicamentos cubiertos de los planes de Providence Health Plan visitando nuestra página web de recursos de farmacia.

Si necesita ayuda para determinar qué lista de medicamentos cubiertos se aplica a su plan, llame al servicio de atención al cliente de farmacia al 503-574-7400 o al 877-216-3644 (TTY: 711).

Hay tres formas de realizar una búsqueda en la lista de medicamentos cubiertos:

 

1. Utilizar la lista alfabética para buscar por la primera letra de su medicamento. 
   

    

2. Buscar escribiendo parte de los nombres genéricos (químicos) o de la marca (comercial).
   

    

3. Buscar seleccionando la clase terapéutica del medicamento que está buscando.

Los fármacos no incluidos en la lista de medicamentos cubiertos podrían optar la cobertura. Si su fármaco no está incluido en la lista de medicamentos cubiertos, puede identificar medicamentos similares en la lista de medicamentos cubiertos buscando la categoría de afección o puede llamar al departamento de Farmacia para obtener ayuda para encontrar una alternativa terapéuticamente intercambiable al 503-574-7400 o al 877-216-3644 (TTY: 711). Si no hay alternativas adecuadas en la lista de medicamentos cubiertos, su proveedor prescriptor puede solicitar una excepción presentando documentación de apoyo mediante una solicitud de autorización previa.

Su formulario está disponible para su médico a través del sitio web de Providence Health Plan, así como a través de otros recursos electrónicos y en línea que normalmente utilizan en el consultorio de su médico.

El formulario lo desarrolla el Comité de Farmacia y Tratamientos, que está compuesto por médicos y farmacéuticos que revisan los medicamentos con receta en función de la seguridad, la eficacia, el costo y la aprobación del Organismo para el Control de Alimentos y Medicamentos. El comité revisa las últimas pruebas para identificar oportunidades para promover un tratamiento farmacológico seguro, eficaz y asequible.

Sí. El formulario se actualiza cada dos meses. Por lo general, el estado del formulario de un fármaco del formulario que está tomando con su prestación de farmacia de Providence Health Plan no cambiará durante el año a menos que:

 

1. El mismo medicamento está ahora disponible en forma genérica (se cubrirá el formato genérico), o
   

   
   

2. Se plantean dudas sobre la seguridad o la eficacia del fármaco con receta.

 

Si un cambio en el formulario da como resultado una reducción de las prestaciones o un aumento del copago, las personas afectadas siempre recibirán una notificación por escrito con una antelación mínima de 60 días antes de cualquier cambio.

La autorización previa es un proceso para revisar la cobertura de un fármaco con receta antes de su dispensación. Este proceso lo inicia su médico u otro responsable de recetas del fármaco.

Muchos factores, incluidos los riesgos graves, las indicaciones aprobadas por el Organismo para el Control de Alimentos y Medicamentos y la rentabilidad, se tienen en cuenta antes de tomar la decisión de solicitar la autorización previa de un medicamento con receta. Un número limitado de medicamentos requiere una revisión de autorización previa.

El tratamiento progresivo es una forma de autorización previa. Su objetivo es confirmar si los fármacos que generalmente se consideran terapia de “primera línea” basada en pruebas clínicas se han probado primero. Si se probaron, el fármaco que requiere un tratamiento progresivo se aprobará automáticamente. En el caso de que estos medicamentos no se prueben primero, no se puedan probar primero o el medicamento no forme parte de los antecedentes de solicitudes de Providence Health Plan, se requiere una autorización previa.

Existen límites de cantidad para garantizar un uso seguro y adecuado de un medicamento.

Hable con su médico u otro profesional sanitario. Es posible que desee considerar cambiar su receta por una alternativa eficaz del formulario. De lo contrario, su médico u otro proveedor de atención médica puede enviar una solicitud de autorización previa.

Su proveedor de asistencia médica tiene acceso a su lista de medicamentos cubiertos y al formulario de solicitud de autorización previa (PDF) a través del sitio web de Providence Health Plan. Su médico u otro proveedor de asistencia médica puede llamarnos con preguntas sobre la cobertura de medicamentos, incluida la autorización previa.

Nos pondremos en contacto con la consulta de su médico y su farmacia, si la conocemos, recibirá una notificación. Si no se aprueba la autorización previa, nos pondremos en contacto con la consulta de su médico y usted y su médico recibirán una carta.

Para comprobar el estado o solicitar una determinación de cobertura “estándar”, “rápida” o “acelerada”, usted, su representante designado o su médico prescriptor deben ponerse en contacto con nosotros por teléfono o correo postal, en los siguientes números o direcciones:

 

Teléfono: 503-574-7400 ó 877-216-3644 (TTY: 711)

 

Por correo a:

ATTN: Departamento de Farmacia 
Providence Health Plan
P.O. Box 4327
Portland, OR 97208-4327

 

Existen dos formas en las que usted, su representante o el médico que emite la receta pueden iniciar una solicitud de autorización previa:

 

1. Haga clic en el siguiente enlace de correo electrónico seguro e inicie una autorización previa (correo electrónico seguro) o
   

    

2. Haga una copia del formulario de solicitud de autorización previa de fármacos con receta de Providence Health Plan (PDF) y solicite a su proveedor que lo complete

 

Formulario de autorización previa de la cobertura de fármacos de Providence Health Plan (correo electrónico seguro)

 

Formulario de solicitud de autorización previa de fármacos con receta de Providence Health Plan (PDF)

Los fármacos genéricos tienen el mismo ingrediente activo que los fármacos de marca equivalentes. El Organismo para el Control de Alimentos y Medicamentos ha establecido que los medicamentos genéricos son tan seguros y eficaces como los medicamentos de marca. Los medicamentos genéricos solo están disponibles después de que expire la patente de la marca. Lo mejor de todo: le permiten ahorrar dinero.

Un fármaco genérico es equivalente al fármaco de marca con el mismo ingrediente activo, forma de dosificación y potencia. La FDA garantiza la equivalencia entre el fármaco de marca y los productos genéricos. Los fármacos genéricos cuestan menos que los productos de marca. Por ejemplo, para el colesterol alto, Lipitor® ahora está disponible en forma genérica a través de varios fabricantes con el nombre genérico de atorvastatina. Lipitor® y atorvastatina son fármacos idénticos: la única diferencia es que uno es un fármaco de marca y el otro es genérico y cuesta mucho menos.

Una alternativa genérica es un medicamento genérico que se utiliza para tratar la misma afección que un medicamento de marca; no es exactamente el mismo medicamento que el medicamento de marca. Según las pruebas clínicas, se puede esperar que una alternativa genérica trate la misma afección igual que la alternativa de marca. Se necesita una nueva receta para obtener un fármaco genérico alternativo.

Realice una búsqueda en la lista de medicamentos cubiertos por categoría de afección y busque un fármaco clasificado como genérico.

• Obtenga más información sobre los fármacos genéricos visitando el sitio web de la FDA.
• Visite el sitio web de Consumer Reports Best Buy Drug, que contiene información sobre el uso seguro y eficaz de medicamentos.

Los medicamentos especializados son terapias inyectables, infundidas, orales o inhaladas que a menudo requieren un envío, manejo, administración y control especiales. Estos medicamentos se enumeran en el vademécum de Providence Health Plan con el estado de “especialidad.”

Los medicamentos especializados están disponibles a través de Credena Health, ubicada en 6348 NE Halsey St., Suite A, Portland, OR 97213. Para obtener más información, llame al servicio de atención al cliente de la farmacia de Providence Health Plan al 503-574-7400 o al 877-216-3644 (TTY: 711).

Credena Health es la farmacia especializada designada por Providence Health Plan. Los medicamentos identificados en los formularios de Providence Health Plan como "especiales" están limitados a un suministro de 30 días y están disponibles a través de Credena Health. Credena Health puede ayudarle a transferir su receta de su farmacia anterior para evitar cualquier interrupción en la atención. Para obtener más información, llame al servicio de atención al cliente de la farmacia de Providence Health Plan al 503-574-7400 o al 877-216-3644 (TTY: 711).

Los medicamentos especializados están disponibles a través de Credena Health, ubicada en 6348 NE Halsey St., Portland, OR 97213. Para ponerse en contacto con Credena Health por teléfono, llame al 503-962-1700 o 855-360-5476.

Si tiene preguntas sobre fármacos especializados, póngase en contacto con el servicio de atención al cliente de farmacia en el número 503-574-7400 o 877-216-3644 (TTY: 711).

Los fármacos de acceso limitado son medicamentos que pueden tener requisitos especiales de dosificación o control, o que se utilizan en poblaciones específicas de pacientes. Por este motivo, el fabricante a veces decide limitar la distribución de su medicamento a solo unas pocas farmacias. En algunos casos, es posible que Credena Health no tenga acceso a estos medicamentos, y Providence Health Plan trabajará con usted y su médico para obtenerlo a través de una farmacia alternativa para garantizar que usted reciba su medicamento.