计划详情
Providence Medicare Dual Plus (HMO D-SNP)
概览
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月保费 |
$0 |
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年度免赔额 |
每年$0 |
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最高自付额 |
$8,850 网络内 |
*这些金额取决于您的Medicaid资格。 如果您拥有 Medicare A 部分和 B 部分、享有完整的 Oregon Health Plan (OHP) Medicaid 福利，并且居住在克拉卡马斯、摩特诺玛或华盛顿县，Providence Medicare Dual Plus (HMO D-SNP) 适用于您。 您必须继续支付Medicare B部分保费。 符合 Providence Medicare Dual Plus (HMO D-SNP) 资格的全额双重参保者可享受 B 部分保费。 保费、共付额、共同保险和自付额可能会根据您接受的 Extra Help 级别而有所不同。 有关详情，请联系计划。
有关本计划的重要信息
本计划适用于Oregon的Clackamas, Multnomah和Washington县。
不包括您可能需要支付的 B 部分保费。您必须继续支付Medicare B部分保费。
- 多语言口译服务 (PDF)
我们提供免费翻译服务，可回答您对我们的健康或药品计划的任何疑问。 - 了解您是否有资格获得保费Extra Help
- 医疗上诉、决心和投诉流程
如需更多关于普罗维登斯 Medicare Advantage 计划的信息，请联络销售团队。
本信息有不同格式，包括音频光盘。如果您需要其他格式的计划信息，请致电503-574-8000或1-800-603-2340联系客户服务部(TTY: 711）。服务时间为每周七天，每天上午 8 点至晚上 8 点（太平洋时间）。
有关这些福利的重要说明
如果您拥有 Medicare A 部分和 B 部分、享有完整的 Oregon Health Plan (OHP) Medicaid 福利，并且居住在克拉卡马斯、摩特诺玛或华盛顿县，Providence Medicare Dual Plus (HMO D-SNP) 适用于您。您必须继续支付Medicare B部分保费。符合 Providence Medicare Dual Plus (HMO D-SNP) 资格的全额双重参保者可享受 B 部分保费。保费、共付额、共同保险和自付额可能会根据您接受的 Extra Help 级别而有所不同。有关详情，请联系计划。
福利概要
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福利
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP 住院承保1
$0 或 $1,632，每个福利期免赔额
$0 共付额 1-60天
$0 或 $408 共付额，61-90 天每天
$0 共付额，每个终身预留日91及之后$0 共付额，Medicaid 承保的服务 门诊承保1 0% 或总费用的 20% $0 共付额，Medicaid 承保的服务 日间手术中心1 0% 或总费用的 20% $0 共付额，Medicaid 承保的服务 初级保健提供者就诊 0% 或总费用的 20% $0 共付额，Medicaid 承保的服务 专科医生就诊 0% 或总费用的 20% $0 共付额，Medicaid 承保的服务 预防性护理 您无需支付任何费用 $0 共付额，Medicaid 承保的服务 急救护理 0% 或总费用的 20%，最多 $100 $0 共付额，Medicaid 承保的服务 紧急需要的服务 0% 或总费用的 20%，最多 $55 $0 共付额，Medicaid 承保的服务 -
诊断服务 + 实验室检测和成像1
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP 诊断放射学服务（例如，MRI、超声、CT 扫描） 0% 或总费用的 20% $0 共付额，Medicaid 承保的服务 治疗放射学服务 0% 或总费用的 20% $0 共付额，Medicaid 承保的服务 门诊 X 射线检查 0% 或总费用的 20% $0 共付额，Medicaid 承保的服务 诊断测试和程序 0% 或总费用的 20% $0 共付额，Medicaid 承保的服务 实验室服务 $0 共付额 $0 共付额，Medicaid 承保的服务 -
听力服务
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Medicare 承保 0% 或总费用的 20% $0 共付额，Medicaid 承保的服务 -
牙科服务
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Medicare 承保 0% 或总费用的 20% $0 共付额，Medicaid 承保的服务 Flex 牙科诊疗卡 $1,700，每个日历年津贴，用于您选择的任何牙科服务 $0 共付额，Medicaid 承保的服务 -
视力服务
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Medicare 承保 每次检查总费用的 0% 或20%
青光眼筛查总费用的 0% 或20%$0 共付额，Medicaid 承保的服务；21岁或以上的成年人每 24 个月一次 常规检查 每个日历年进行一次常规视力检查（包括屈光检查），无需共同保险或共付额。 $0 共付额，Medicaid 承保的服务；21岁或以上的成年人每 24 个月一次 Medicare 承保的眼镜 总费用的 0% 或 20%，一副 Medicare 承保的眼镜或每次白内障手术后的隐形眼镜 $0 共付额，Medicaid 承保的服务；仅适用于特定医疗状况 普通眼镜或隐形眼镜 每 日历年 任何组合的常规处方眼镜，最高可获 $250 $0 共付额，Medicaid 承保的服务；仅适用于特定医疗状况 -
心理健康服务1
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP 住院就诊
$0 或 $1,632，每个福利期免赔额
$0 共付额 1-60天
$0 或 $408 共付额，61-90 天每天
$0 或 $816 共付额，每个“终身预留日” 91-190 天
终生保留日之外的所有费用由您支付$0 共付额，Medicaid 承保的服务 门诊个人和团体治疗就诊 0% 或总费用的 20% $0 共付额，Medicaid 承保的服务 -
专业护理机构1
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP 专业护理机构
$0 共付额 1-20天
$204 共付额，21-100 天每天$0 共付额，Medicaid 承保的服务 Medicaid 在 SNF 最多承保 20 天。 -
物理疗法1
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP 物理疗法 0% 或总费用的 20% $0 共付额，Medicaid 承保的服务 -
救护车1
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP 救护车 0% 或总费用的 20% $0 共付额，Medicaid 承保的服务 -
交通费
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP 交通费：（本计划包括非医疗交通） $0 共付额，36次单程行程（单程最多25英里） $0 共付额，Medicaid 承保的服务；前往承保诊所的非紧 急医疗交通服务 -
Medicare B 部分药物1
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Medicare B 部分药物 0% 或总费用的 20%
（胰岛素成本分担最多每月 $35）$0 共付额，Medicaid 承保的服务 -
送餐计划
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP 送餐计划
（仅限出院后）$0 共付额，28 天每天2餐，在符合条件住院治疗后 不承保 -
Flex 卡
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP 非处方物品
食物和农产品$400 津贴额 每三个月（零售卡、目录、在线、邮寄和电话订购）。您还可以用卡购买符合条件的健康食品，如农产品、乳制品、肉类等。
未使用的金额将转结至下个季度使用，然后在 2024 日历年年底失效。不承保 -
个人紧急响应系统
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP 个人应急响应系统 (PERS) $0 共付额 不承保 -
保健计划
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP 健康计划 $0 共付额，在参与计划的健身俱乐部每月健身会籍 不承保
处方药
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处方药免赔额
年度免赔额
由于本计划没有免赔额，此付款阶段不适用于您。如果您接受“Extra Help”支付处方药，则此付款阶段对您不适用。
初始承保
由于本计划没有初始承保限额，因此本阶段不适用于您。
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仿制药
您支付：
（包括被视为仿制药的品牌药）$0 共付额 -
所有其他药物
您支付：
（您可在网络零售药房和邮购药房购买药物）
$0 共付额 如果您住在长期护理设施，您的付款方式与标准零售药房相同。您可在网络外药房购买药物，但支付的费用可能高于网络内药房。
您可在标准网络内药房购买药物，但支付的费用可能高于首选网络内药房。 -
承保缺口
由于本计划不存在承保缺口，因此此付款阶段不适用于您。
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重大伤病承保
如果发生这种情况，我们让您没有后顾之忧。
此付款阶段不适用于您。
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参与药房
关于您支付多少胰岛素费用的重要信息 — 对于本计划所承保的每种胰岛素产品，您一个月药量的支付费用不会超过 $35，无论其属于哪个成本分摊级别。
我们希望您能物有所值。无论您的目标是改善健康状况、增强体质，还是只需要一点外界助力，我们的 Medicare Advantage 计划都包含所有这些附加功能：
Medicare 附加服务
保健选择
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护士咨询热线
全天候获取保健服务。
健康问题不可能朝九晚五有序出现——您也不应该只能在工作时间获取健康信息。Providence Medicare Advantage Plan 会员可全天候拨打护士咨询热线，咨询有关其健康的问题。
了解更多 -
虚拟ExpressCare – 免费*
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ExpressCare 门诊 – 免费*
当天就诊
当您需要看病，而您的常规医疗服务提供者又不在时。我们有许多方便的诊所（有些就在您当地的 Walgreens 药店内），您可以轻松找到附近的诊所。
了解更多
加利福尼亚州不提供。*大多数 Providence 健康计划可免费提供 ExpressCare Clinic 就诊服务。化验等辅助服务可能需要额外分摊费用。
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初级保健 – $
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紧急护理 – 免费
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急救护理 – $$$$