PEBB Statewide 计划：

• 2025 年会员手册 (PDF)
• 2024 年会员手册 (PDF)

PEBB Choice 计划：

• 2025 年会员手册 (PDF)
• 2024 年会员手册 (PDF)

2025 年 Statewide 计划福利摘要：

• PEBB Statewide 计划 (PDF)
• PEBB Statewide 计划（西班牙语） (PDF)
• PEBB Statewide +100 计划 (PDF)
• PEBB Statewide +100 计划（西班牙语） (PDF)
• PEBB Statewide 处方药计划 (PDF)
• PEBB Statewide 处方药计划（西班牙语） (PDF)
• PEBB Statewide 计划（部分时间） (PDF)
• PEBB Statewide 计划（部分时间）（西班牙语） (PDF)
• PEBB Statewide +100 计划（部分时间） (PDF)
• PEBB Statewide +100 计划（部分时间）（西班牙语） (PDF)
• PEBB Statewide 处方药计划（部分时间） (PDF)
• PEBB Statewide 处方药计划（部分时间）（西班牙语） (PDF)

2025 年 Choice 计划福利摘要：

• Providence Choice 计划 (PDF)
• Providence Choice 计划（西班牙语） (PDF)
• Providence Choice +100 计划 (PDF)
• Providence Choice +100 计划（西班牙语） (PDF)
• Providence Choice 处方药计划 (PDF)
• Providence Choice 处方药计划（西班牙语） (PDF)
• Providence Choice 计划（部分时间） (PDF)
• Providence Choice 计划（部分时间）（西班牙语） (PDF)
• Providence Choice +100 计划（部分时间） (PDF)
• Providence Choice +100 计划（部分时间）（西班牙语） (PDF)
• Providence Choice 处方药计划（部分时间） (PDF)
• Providence Choice 处方药计划（部分时间）（西班牙语） (PDF)

2024 年 Statewide 计划福利摘要：

• PEBB Statewide 计划 (PDF)
• PEBB Statewide 计划（西班牙语） (PDF)
• PEBB Statewide +100 计划 (PDF)
• PEBB Statewide +100 计划（西班牙语） (PDF)
• PEBB Statewide 处方药计划 (PDF)
• PEBB Statewide 处方药计划（西班牙语） (PDF)
• PEBB Statewide 计划（部分时间） (PDF)
• PEBB Statewide 计划（部分时间）（西班牙语） (PDF)
• PEBB Statewide +100 计划（部分时间） (PDF)
• PEBB Statewide +100 计划（部分时间）（西班牙语） (PDF)
• PEBB Statewide 处方药计划（部分时间） (PDF)
• PEBB Statewide 处方药计划（部分时间）（西班牙语） (PDF)

2024 年 Choice 计划福利摘要：

• Providence Choice 计划 (PDF)
• PEBB Choice 计划（西班牙语） (PDF)
• Providence Choice +100 计划 (PDF)
• PEBB Choice +100 计划（西班牙语） (PDF)
• Providence Choice 处方药计划 (PDF)
• PEBB Choice 处方药计划（西班牙语） (PDF)
• Providence Choice 计划（部分时间） (PDF)
• PEBB Choice 计划（部分时间）（西班牙语） (PDF)
• Providence Choice +100 计划（部分时间） (PDF)
• PEBB Choice +100 计划（部分时间）（西班牙语） (PDF)
• Providence Choice 处方药计划（部分时间） (PDF)
• PEBB Choice 处方药计划（部分时间）（西班牙语） (PDF)

根据《平价医疗法案》，需要提供福利和保障摘要或 SBC。其目的是对各承保公司的医疗健康计划福利进行同类比较。有关 SBC 的详情，请访问 HealthCare.gov。

2025 年 PEBB Statewide 计划 SBC：

• PEBB Statewide (PDF)
• PEBB Statewide（西班牙语） (PDF)
• PEBB Statewide（部分时间） (PDF)
• PEBB Statewide（部分时间）（西班牙语） (PDF)
• PEBB Statewide +100 (PDF)
• PEBB Statewide +100（西班牙语） (PDF)
• PEBB Statewide +100（部分时间） (PDF)
• PEBB Statewide +100（部分时间）（西班牙语） (PDF)
  
  

2025 年 PEBB Choice 计划 SBC：

• Providence Choice (PDF)
• PEBB Choice（西班牙语） (PDF)
• Providence Choice（部分时间） (PDF)
• PEBB Choice（部分时间）（西班牙语） (PDF)
• Providence Choice +100 (PDF)
• PEBB Choice +100（西班牙语） (PDF)
• Providence Choice +100（部分时间） (PDF)
• PEBB Choice +100（部分时间）（西班牙语） (PDF)

2024 年 PEBB Statewide 计划 SBC：

• PEBB Statewide (PDF)
• PEBB Statewide - 西班牙语 (PDF)
• PEBB Statewide（部分时间） (PDF)
• PEBB Statewide（部分时间） - 西班牙语 (PDF)
• PEBB Statewide +100 (PDF)
• PEBB 全国 +100 - 西班牙语 (PDF)
• PEBB Statewide +100（部分时间） (PDF)
• PEBB Statewide +100 - 西班牙语（部分时间）(PDF)

2024 年 PEBB Choice 计划 SBC：

• Providence Choice (PDF)
• PEBB Choice - 西班牙语 (PDF)
• Providence Choice（部分时间） (PDF)
• PEBB Choice（部分时间） - 西班牙语 (PDF)
• Providence Choice +100 (PDF)
• PEBB Choice +100 - 西班牙语 (PDF)
• Providence Choice +100（部分时间） (PDF)
• PEBB Choice +100（部分时间） - 西班牙语 (PDF)

申请访问您的健康计划记录：

• 会员请求获取受保护的健康信息(PDF)

更改您的健康计划记录：

• 会员修改指定记录集的申请(PDF)

限制访问您的健康计划记录：

• 会员限制访问指定记录集的申请(PDF)

保密通信申请：

• 保密通信申请(PDF) 俄勒冈州

允许 Providence Health Plan 与第三方共享以下受保护健康信息：

• 会员授权表(PDF)

• 护理过渡申请 (PDF)

大多数医疗服务提供商直接向 Providence Health Plan 收费，但有时您可能需要向 Providence 提交医疗索赔。如果是，请使用以下表格：

• 医疗报销表（也适用于国际报销） (PDF)
• 替代性护理申请表（供医疗服务提供商使用）(PDF)

• 处方药报销申请表 (PDF)
• 处方药事先授权表 (PDF)

• PEBB 医疗之家选择说明传单 (PDF)
• PEBB 医疗之家选择说明手册 - 西班牙语 (PDF)
• Providence Choice 医疗之家选择表 (PDF)
• Providence Choice 医疗之家选择表 - 西班牙语 (PDF)

根据俄勒冈州参议院 1529 号法案，俄勒冈州健康计划的会员必须为自己和每位承保受养人选择一名初级保健提供者 (PCP)。本法案要求俄勒冈州健康计划（包括 Providence Health Plan）在登记后 90 天内向居住在俄勒冈州的会员指定 PCP。*这适用于除 Choice 和 Connect 之外的所有计划。

有关 SB1529 的更多信息，请访问 ProvidenceHealthPlan.com/SB1529

• 初级保健提供者选择表 (PDF)
• 专业医学选择表 (PDF)

注意：您还可以登录您的 myProvidence 账户，直接选择 PCP。转到顶部导航栏中“我的提供者”下拉菜单中的“PCP 选择”部分。使用搜索条件查看 PCP 选项。然后“选择”您所选择的 PCP，之后点击“接受”。 

• 差旅报销表 (PDF)