Formularios e información sobre beneficios
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Manuales para miembros
Plan de PEBB Statewide:
- Manual para miembros 2023 (PDF)
- Manual para miembros 2024 (PDF)
Plan PEBB Choice:
- Manual para miembros 2023 (PDF)
- Manual para miembros 2024 (PDF)
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Resumen de beneficios
Resumen de beneficios del plan Statewide de 2024:
- Plan PEBB Statewide (PDF)
- Plan PEBB Statewide - Español (PDF)
- Plan PEBB Statewide +100 - Español (PDF)
- Plan PEBB Statewide +100 - Español (PDF)
- Plan PEBB Statewide de fármacos con receta (PDF)
- Plan PEBB Statewide de fármacos con receta - Español (PDF)
- Plan PEBB Statewide (tiempo parcial) (PDF)
- Plan PEBB Statewide (tiempo parcial) - Español (PDF)
- Plan PEBB Statewide +100 (tiempo parcial) (PDF)
- Plan PEBB Statewide +100 (tiempo parcial) - Español (PDF)
- Plan PEBB Statewide de fármacos con receta (tiempo parcial) (PDF)
- Plan PEBB Statewide de fármacos con receta (tiempo parcial) - Español (PDF)
Resumen de beneficios del plan Choice de 2024:
- Plan Providence Choice (PDF)
- Plan PEBB Choice - Español (PDF)
- Plan Providence Choice +100 (PDF)
- Plan PEBB Choice +100 - Español (PDF)
- Plan Providence Choice de fármacos con receta (PDF)
- Plan PEBB Choice de fármacos con receta - Español (PDF)
- Plan Providence Choice (tiempo parcial) (PDF)
- Plan PEBB Choice (tiempo parcial) - Español (PDF)
- Plan Providence Choice +100 (tiempo parcial) (PDF)
- Plan PEBB Choice +100 (tiempo parcial) - Español (PDF)
- Plan de fármacos con receta de Providence Choice (tiempo parcial) (PDF)
- Plan PEBB Choice de fármacos con receta (tiempo parcial) - Español (PDF)
Resumen de beneficios del plan Statewide de 2023:
- Plan PEBB Statewide (PDF)
- Plan PEBB Statewide +100 (PDF)
- Plan PEBB Statewide de fármacos con receta (PDF)
- Plan PEBB Statewide (tiempo parcial) (PDF)
- Plan PEBB Statewide +100 (tiempo parcial) (PDF)
- Plan PEBB Statewide de fármacos con receta (tiempo parcial) (PDF)
Resumen de beneficios del plan Choice de 2023:
- Plan Providence Choice (PDF)
- Plan Providence Choice +100 (PDF)
- Plan Providence Choice de fármacos con receta (PDF)
- Plan Providence Choice (tiempo parcial) (PDF)
- Plan Providence Choice +100 (tiempo parcial) (PDF)
- Plan de fármacos con receta de Providence Choice (tiempo parcial) (PDF)
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Resumen de beneficios y cobertura (SBC)
Los resúmenes de beneficios y cobertura, o SBC, son obligatorios en virtud de la Ley de atención asequible. La intención es permitir una comparación “entre iguales” de los beneficios del plan de salud médica entre los proveedores. Para obtener más información sobre los SBC, visite HealthCare.gov.
SBCs de planes PEBB para 2024 en todo el estado:
- PEBB en todo el estado (PDF)
- PEBB en todo el Estado - Español (PDF)
- PEBB en todo el estado (tiempo parcial) (PDF)
- PEBB en todo el estado (tiempo parcial) - Español (PDF)
- PEBB en todo el estado +100 (PDF)
- PEBB en todo el estado +100 - Español (PDF)
- PEBB en todo el estado +100 (tiempo parcial) (PDF)
- PEBB en todo el estado +100 - Español (tiempo parcial) (PDF)
SBCs de planes Choice para 2024:
- Providence Choice (PDF)
- PEBB Choice - Español (PDF)
- Providence Choice (tiempo parcial) (PDF)
- PEBB Choice (tiempo parcial) - Español (PDF)
- Providence Choice +100 (PDF)
- PEBB Choice +100 - Español (PDF)
- Providence Choice +100 (tiempo parcial) (PDF)
- PEBB Choice +100 (tiempo parcial) - Español (PDF)
SBCs de planes PEBB para 2023 en todo el estado:
- PEBB en todo el estado (PDF)
- PEBB en todo el estado (tiempo parcial) (PDF)
- PEBB en todo el estado +100 (PDF)
- PEBB en todo el estado +100 (tiempo parcial) (PDF)
SBCs de planes Choice para 2023:
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Formularios de autorización y privacidad de miembros
Solicitar acceso a los registros de su plan de salud:
Modificar los registros de su plan de salud:
Restringir el acceso a los registros de su plan de salud:
Solicitud de comunicaciones confidenciales:
- Solicitud de comunicaciones confidenciales (PDF) Oregón
Permita que Providence Health Plans comparta su información médica protegida con un tercero:
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Transición de la asistencia
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Reclamos
La mayoría de los proveedores facturan a Providence Health Plan directamente, sin embargo, puede haber ocasiones en las que necesite presentar una reclamación médica a Providence. Si es así, utilice estos formularios:
- Formulario de reclamación médica (también para reclamaciones internacionales) (PDF)
- Formulario de reclamación de atención alternativa (para proveedores) (PDF)
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Farmacia
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Selección de residencias médicas
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Reembolso del viaje
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