Chương trình PEBB Statewide:

• Sổ Tay Thành Viên Năm 2023 (PDF)
• Sổ Tay Thành Viên Năm 2024 (PDF)

Chương trình PEBB Choice:

• Sổ Tay Thành Viên Năm 2023 (PDF)
• Sổ Tay Thành Viên Năm 2024 (PDF)

Bản tóm tắt quyền lợi của chương trình Statewide năm 2024:

• Chương trình PEBB Statewide (PDF)
• Chương trình PEBB Statewide - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
• Chương trình PEBB Statewide +100 (PDF)
• Chương trình PEBB Statewide +100 - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
• Chương trình thuốc kê đơn PEBB Statewide (PDF)
• Chương trình thuốc kê đơn PEBB Statewide - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
• Chương trình PEBB Statewide (bán thời gian) (PDF)
• Chương trình PEBB Statewide (bán thời gian) - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
• Chương trình PEBB Statewide +100 (bán thời gian) (PDF)
• Chương trình PEBB Statewide +100 (bán thời gian) - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
• Chương trình thuốc kê đơn PEBB Statewide (bán thời gian) (PDF)
• Chương trình thuốc kê đơn PEBB Statewide (bán thời gian) - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)

Bản tóm tắt quyền lợi của chương trình Choice năm 2024:

• Chương trình Providence Choice (PDF)
• Chương trình PEBB Choice - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
• Chương trình Providence Choice +100 (PDF)
• Chương trình Providence Choice +100 - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
• Chương trình thuốc kê đơn Providence Choice (PDF)
• Chương trình thuốc kê đơn PEBB Choice - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
• Chương trình Providence Choice (bán thời gian) (PDF)
• Chương trình PEBB Choice (bán thời gian) - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
• Chương trình Providence Choice +100 (PDF)
• Chương trình PEBB Choice +100 (bán thời gian) - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
• Chương trình thuốc kê đơn Providence Choice (bán thời gian) (PDF)
• Chương trình thuốc kê đơn PEBB Choice (bán thời gian) - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)

Bản tóm tắt quyền lợi của chương trình Statewide năm 2023:

• Chương trình PEBB Statewide (PDF)
• Chương trình PEBB Statewide +100 (PDF)
• Chương trình thuốc kê đơn PEBB Statewide (PDF)
• Chương trình PEBB Statewide (bán thời gian) (PDF)
• Chương trình PEBB Statewide +100 (bán thời gian) (PDF)
• Chương trình thuốc kê đơn PEBB Statewide (bán thời gian) (PDF)

Bản tóm tắt quyền lợi của chương trình Choice năm 2023:

• Chương trình Providence Choice (PDF)
• Chương trình Providence Choice +100 (PDF)
• Chương trình thuốc kê đơn Providence Choice (PDF)
• Chương trình Providence Choice (bán thời gian) (PDF)
• Chương trình Providence Choice +100 plan (part-time) (PDF)
• Chương trình thuốc kê đơn Providence Choice (bán thời gian) (PDF)

Bản Tóm Tắt Quyền Lợi và Phạm Vi Bảo Hiểm, hay SBC, là bắt buộc theo Đạo Luật Chăm Sóc Sức Khỏe Hợp Túi Tiền. Mục đích là để cho phép so sánh ngang hàng các quyền lợi của chương trình bảo hiểm y tế giữa các hãng bảo hiểm. Để biết thêm thông tin về các SBC, hãy truy cập HealthCare.gov.

SBC của các chương trình PEBB Statewide năm 2024:

• PEBB Statewide (PDF)
• PEBB Statewide - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
• PEBB Statewide (bán thời gian) (PDF)
• PEBB Statewide (bán thời gian) - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
• PEBB Statewide +100 (PDF)
• PEBB Statewide +100 - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
• PEBB Statewide +100 (bán thời gian) (PDF)
• PEBB Statewide +100 - Tiếng Tây Ban Nha (bán thời gian)(PDF)

SBC của các chương trình PEBB Choice năm 2024:

• Providence Choice (PDF)
• PEBB Choice - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
• Providence Choice (bán thời gian) (PDF)
• PEBB Choice (bán thời gian) - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
• Providence Choice +100 (PDF)
• PEBB Choice +100 - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
• Providence Choice +100 (bán thời gian) (PDF)
• PEBB Choice +100 (bán thời gian) - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)

SBC của các chương trình PEBB Statewide năm 2023:

• PEBB Statewide (PDF)
• PEBB Statewide (bán thời gian) (PDF)
• PEBB Statewide +100 (PDF)
• PEBB Statewide +100 (bán thời gian) (PDF)
  
  

SBC của các chương trình PEBB Choice năm 2023:

• Providence Choice (PDF)
• Providence Choice (bán thời gian) (PDF)
• Providence Choice +100 (PDF)
• Providence Choice +100 (bán thời gian) (PDF)

Yêu cầu quyền truy cập hồ sơ chương trình bảo hiểm y tế của quý vị:

• Yêu Cầu Của Thành Viên Đề Nghị Quyền Truy Cập Thông Tin Sức Khỏe Được Bảo Vệ (PDF)

Thực hiện các thay đổi đối với hồ sơ chương trình bảo hiểm y tế của quý vị:

• Yêu Cầu Của Thành Viên Đề Nghị Sửa Đổi Bộ Hồ Sơ Được Chỉ Định (PDF)

Hạn chế quyền truy cập vào hồ sơ chương trình bảo hiểm y tế của quý vị:

• Yêu Cầu Của Thành Viên Đề Nghị Hạn Chế Quyền Truy Cập Vào Bộ Hồ Sơ Được Chỉ Định (PDF)

Yêu cầu liên lạc bảo mật:

• Yêu Cầu Liên Lạc Bảo Mật (PDF) Oregon

Cho phép Providence Health Plan chia sẻ thông tin sức khỏe được bảo vệ của quý vị với bên thứ ba:

• Mẫu Ủy Quyền Của Thành Viên (PDF)

• Yêu Cầu Chuyển Đổi Chăm Sóc (PDF)

Hầu hết các nhà cung cấp lập hóa đơn trực tiếp cho Providence Health Plan, tuy nhiên có thể có những lúc quý vị cần nộp yêu cầu bồi thường y tế cho Providence. Nếu vậy, vui lòng sử dụng các biểu mẫu sau:

• Mẫu Yêu Cầu Bồi Thường Y Tế (cũng áp dụng cho các yêu cầu bồi thường quốc tế) (PDF)
• Mẫu Yêu Cầu Bồi Thường Chăm Sóc Thay Thế (dành cho các nhà cung cấp) (PDF)

• Mẫu Yêu Cầu Bồi Hoàn Thuốc Kê Đơn (PDF)
• Mẫu Phê Duyệt Trước Thuốc Kê Đơn (PDF)

• Tờ Rơi Hướng Dẫn Lựa Chọn Cơ Sở Y Tế Gia Đình PEBB (PDF)
• Tờ Rơi Hướng Dẫn Lựa Chọn Cơ Sở Y Tế Gia Đình PEBB - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
• Biểu Mẫu Lựa Chọn Cơ Sở Y Tế Gia Đình Providence Choice (PDF)

• Mẫu Bồi Hoàn Chi Phí Đi Lại (PDF)