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A
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Annual Enrollment Period (Periodo de registro anual):
El periodo de registro anual (AEP) es del 15 de octubre al 7 de diciembre cada año. Durante este tiempo, cualquier persona con Medicare puede cambiar sus planes de salud y la cobertura de fármacos con receta de Medicare. Cualquier cambio que realice en su cobertura durante este periodo entrará en vigor el 1.º de enero del año siguiente.
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Appeal (Apelación):
Una apelación es la acción que puede tomar si no está de acuerdo con una decisión de pago o cobertura tomada por Medicare, su plan de salud Medicare o su plan de fármacos Medicare. Tiene derecho a apelar si Medicare, su plan de salud Medicare o su plan de fármacos Medicare deniegan cualquiera de las siguientes solicitudes:
- Una solicitud de un servicio sanitario, suministro, artículo o fármaco con receta que cree que debería poder obtener
- Una solicitud de pago de un servicio sanitario, suministro, artículo o fármaco con receta que ya haya recibido
- Una solicitud para cambiar el monto que debe pagar por un servicio sanitario, suministro, artículo o fármaco con receta
También puede apelar si Medicare o su plan dejan de proporcionar o pagar todo o parte de un servicio sanitario, suministro, artículo o fármaco con receta que crea que aún necesita.
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B
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Beneficiary (Beneficiario):
Una persona con seguro médico a través de los programas Medicare o Medicaid.
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Benefit period (Periodo de beneficio):
La forma en que nuestro plan y Original Medicare miden su uso de servicios de centros de enfermería cualificados (SNF). El periodo de beneficio comienza el día en que accede a un centro de enfermería cualificado. El período de beneficio finaliza cuando no haya recibido ningún cuidado experto en un SNF durante 60 días consecutivos. Si accede a un centro de enfermería cualificado después de que haya finalizado un periodo de beneficio, comienza un nuevo periodo de beneficios. No hay límite en el número de periodos de beneficios.
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Benefits (Beneficios):
Los artículos o servicios médicos cubiertos por un plan de seguro médico. Las prestaciones cubiertas y las prestaciones excluidas se definen en los documentos de cobertura del plan de seguro médico.
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C
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Centers for Medicare and Medicaid Services (Centros para Servicios Medicare y Medicaid - CMS):
La agencia federal que gestiona los programas Medicare, Medicaid y de seguro médico infantil, así como el mercado federal.
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Claim (Reclamación):
Una solicitud de pago que envíe a Medicare u otro seguro médico cuando reciba artículos y servicios que crea que están cubiertos.
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Co-insurance (Coseguro):
El monto que puede tener que pagar como su parte del costo de los servicios después de pagar la franquicia. El coseguro suele ser un porcentaje del costo total.
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Copayment and copay (Copago):
Una cantidad que usted puede tener que pagar como su parte del costo de un servicio o suministro médico, como una visita médica, una visita ambulatoria al hospital o un fármaco con receta. Un copago suele ser un importe fijo, en lugar de un porcentaje. Por ejemplo, puede pagar $10 o $20 por una visita al médico o un fármaco con receta.
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Coverage determination (Part D) (Determinación de la cobertura - Parte D):
La primera decisión tomada por su plan de fármacos de Medicare (no la farmacia) sobre sus beneficios de fármacos, incluidos:
- Si un fármaco en particular está cubierto
- Si ha cumplido todos los requisitos para obtener un fármaco solicitado
- Cuánto debe pagar por un fármaco
- Si desea hacer una excepción a una regla del plan cuando la solicite
El plan de fármacos debe darle una decisión rápida en un plazo de 72 horas para solicitudes estándar y en un plazo de 24 horas para solicitudes aceleradas. Si no está de acuerdo con la determinación de la cobertura del plan, el siguiente paso es presentar una apelación.
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Coverage gap (Brecha de cobertura - cobertura de fármacos con receta de Medicare):
Un periodo de tiempo en el que usted paga una mayor parte del costo de los fármacos con receta hasta que gasta lo suficiente para calificar para la cobertura de gravedad. La brecha de cobertura, también conocida como “agujero de dona”, comienza cuando usted y su plan han pagado una cantidad fija de dinero por fármacos con receta durante ese año.
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D
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Deductible (Deducible):
La cantidad que debe pagar por la atención médica o las recetas antes de que Original Medicare, su plan de fármacos con receta o su otro seguro comience a pagar.
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Drug list (Lista de fármacos):
Ver Formulario.
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Durable medical equipment (Equipos médicos duraderos):
Esto se refiere a ciertos equipos médicos, como un andador, una silla de ruedas o una cama de hospital, que el médico pide para su uso en el hogar.
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E
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Emergency (Emergencia):
Una emergencia médica es cuando usted u otra persona tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar perder la vida (y, si usted es una mujer embarazada, la pérdida del feto), perder una extremidad o la función de una extremidad, o la pérdida o deterioro grave de una función corporal. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor intenso o una afección médica que empeora rápidamente.
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Emergency Care (Atención de emergencias):
Servicios cubiertos que son: 1) proporcionados por un proveedor cualificado para proporcionar servicios de emergencia; y 2) necesarios para tratar, evaluar o estabilizar una afección médica de emergencia.
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End Stage Renal Disease (Insuficiencia renal crónica terminal - ESRD):
Insuficiencia renal permanente que requiere un curso regular de diálisis o un trasplante de riñón.
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Extra Help (Ayuda adicional):
Un programa de Medicare para ayudar a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costes de los fármacos con receta de Medicare, incluidas primas, franquicias y coaseguro.
Obtenga más información sobre ayuda adicional aquí
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F
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Formulary (Formulario):
Lista de fármacos con receta cubiertos por un plan de fármacos con receta u otro plan de seguros que ofrezca beneficios de fármacos con receta. Un formulario también recibe el nombre de lista de fármacos.
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G
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Grievance (Queja):
Una queja sobre la forma en que su plan de salud de Medicare o plan de fármacos de Medicare está proporcionando atención. Por ejemplo, puede presentar una reclamación si tiene un problema para llamar a su plan de salud o si no está satisfecho con la forma en que un miembro del personal del plan se ha comportado con usted. Sin embargo, si tiene una queja sobre la denegación de un plan para cubrir un servicio, suministro o receta, deberá presentar una apelación.
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H
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Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (Ley de Transferencia y Responsabilidad de Seguro Médico de 1996 - HIPAA):
Los Estándares para la privacidad de la información médica identificable individualmente de la HIPAA (que también reciben el nombre de «norma de privacidad») garantizan que su información médica esté debidamente protegida, a la vez que permiten el flujo de información médica necesaria para proporcionar y promover una atención médica de alta calidad y proteger la salud y el bienestar del público.
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Home health care (Atención médica domiciliaria):
Servicios y suministros médicos que un médico decida que puede recibir en su hogar en virtud de un plan de atención establecido por su médico. Medicare solo cubre la atención médica domiciliaria de forma limitada según lo prescrito por su médico.
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Hospice (Cuidados paliativos):
Una forma especial de atención para las personas en estado terminal. Los cuidados paliativos implican un enfoque orientado al equipo que aborda las necesidades médicas, físicas, sociales, emocionales y espirituales de un paciente. Los cuidados paliativos también proporcionan apoyo a la familia o al cuidador del paciente.
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Hospital outpatient setting (Entorno ambulatorio del hospital):
La parte de un hospital donde puede recibir servicios ambulatorios. Esto incluye un servicio de urgencias, una unidad de observación, un centro quirúrgico o una clínica para el tratamiento del dolor.
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I
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In network (Dentro de la red):
Esto se refiere a médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores de atención médica que han acordado proporcionar servicios y suministros a los miembros de un determinado plan de seguro a un precio reducido. Con algunos planes de seguro, su atención solo está cubierta si la recibe de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores de atención médica de la red de ese plan de salud.
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Inpatient care (Atención para pacientes hospitalizados):
La atención médica que recibe cuando ingresa en un centro de atención médica, como un hospital o un centro de enfermería especializada.
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L
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Long-term care (Asistencia de larga duración):
Servicios que incluyen atención médica y no médica prestados a personas que no pueden realizar actividades básicas de la vida diaria, como vestirse o bañarse. El apoyo y los servicios de larga duración pueden prestarse en el hogar, en la comunidad, en viviendas con servicios o en residencias de ancianos. Las personas pueden necesitar apoyo y servicios de larga duración a cualquier edad. Medicare y la mayoría de los planes de seguro médico no pagan por la asistencia de larga duración.
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Low-income subsidy (Subsidio por ingresos bajos - LIS):
Consulte Ayuda adicional.
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M
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Maximum Out-of-Pocket Amount (Importe máximo de pago asumido por el asegurado):
El importe máximo que paga como gasto asumido por el asegurado por los servicios cubiertos dentro de la red durante el año calendario. Las cantidades que paga por sus primas de la Parte A y Parte B de Medicare, y los fármacos con receta no cuentan para el importe máximo de pago propio.
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Medicaid:
Un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos para algunas personas con ingresos y recursos limitados. Los programas de Medicaid varían de un estado a otro, pero la mayoría de los costos de atención médica están cubiertos si usted califica para Medicare y Medicaid.
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Medically Necessary (Necesario médicamente):
Servicios, suministros o medicamentos necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su enfermedad y que cumplan con los estándares aceptados de la práctica médica.
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Medicare:
Medicare es un programa federal de seguro médico para personas mayores de 65 años, personas con discapacidad y personas con insuficiencia renal crónica terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante, a veces llamada ESRD).
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Medicare Health Maintenance Organization Plan (Plan de la Organización para el mantenimiento de la salud, HMO, de Medicare):
Un tipo de Plan Medicare Advantage (Parte C) disponible en algunas áreas del país. Con la mayoría de las HMO, solo puede recibir atención de médicos, especialistas u hospitales de la lista del plan, excepto en caso de emergencia. La mayoría de las HMO también requieren que obtenga una derivación de su médico de atención primaria.
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N
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Network (Red):
Las instalaciones, proveedores y suministros que su seguro médico o plan ha contratado para proporcionar servicios de atención médica.
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Network pharmacies (Farmacias de la red):
Farmacias que han acordado proporcionar servicios y suministros a los miembros de determinados planes de Medicare a un precio reducido. En algunos planes de Medicare, sus recetas solo están cubiertas si las surte en farmacias de la red.
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O
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Occupational therapy (Terapia ocupacional):
Tratamiento que le ayuda a volver a las actividades habituales, como el baño, la preparación de comidas y la limpieza del hogar después de una enfermedad.
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Out of network (Fuera de la red):
Un beneficio que puede proporcionar su Plan Medicare Advantage. En general, este beneficio le ofrece la opción de obtener servicios del plan fuera de la red de proveedores de atención médica del plan. En algunos casos, sus gastos asumidos por el asegurado pueden ser más altos para un beneficio fuera de la red.
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Out-of-pocket costs (Gastos asumidos por el asegurado):
Los gastos médicos o de fármacos con receta que usted debe pagar por su cuenta porque no están cubiertos por Medicare u otro seguro.
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Outpatient hospital care (Atención hospitalaria para pacientes ambulatorios):
Atención médica o quirúrgica que reciba de un hospital cuando su médico no haya escrito una orden para ingresarle en el hospital para atención hospitalaria como paciente ingresado. La atención hospitalaria para pacientes ambulatorios puede incluir servicios de urgencias, servicios de observación, cirugía ambulatoria, pruebas de laboratorio o radiografías. Su atención puede considerarse atención hospitalaria para pacientes ambulatorios incluso si pasa la noche en el hospital.
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P
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Penalty - Part D late-enrollment penalty (Penalización - penalización por retraso en el registro en la Parte D):
Un monto añadido a su prima mensual para la Parte B o un plan de fármacos con receta de Medicare (Parte D) si no se une cuando es elegible por primera vez. Usted paga este monto más alto mientras tenga Medicare. Hay algunas excepciones.
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Point-of-service option (Opción de punto de servicio):
En una organización para el mantenimiento de la salud (HMO), esta opción le permite utilizar médicos y hospitales fuera de la red del plan por un costo adicional.
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Preferred pharmacy (Farmacia preferida):
Una farmacia que forma parte de una red de un plan de fármacos de Medicare. Usted paga menos de gastos asumidos por el asegurado si obtiene sus fármacos con receta de una farmacia preferida en lugar de una farmacia estándar (farmacia no preferida).
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Premium (Prima):
El pago periódico a Medicare, una compañía de seguros o un plan de atención médica para la cobertura de salud o de fármacos con receta.
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Preventive services (Servicios preventivos):
Atención médica para prevenir o detectar enfermedades en una fase temprana, cuando es probable que el tratamiento funcione mejor. Los servicios preventivos incluyen pruebas de Papanicolaou, vacunas contra la gripe y mamografías de detección.
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Primary Care Provider (Proveedor de atención primaria - PCP):
El médico al que acude primero para la mayoría de los problemas de salud. Se asegurará de que reciba la atención que necesita para mantenerse sano. Su médico de atención primaria también puede hablar con otros médicos y proveedores de atención médica sobre su atención y derivarlo con ellos.
Los planes Providence Medicare Advantage ya no requieren derivaciones para las consultas con un especialista de la red, por lo que puede obtener la atención que necesita sin los pasos adicionales. -
Prior authorization (Autorización previa):
Autorización que debe obtener de un plan de fármacos de Medicare antes de surtir su receta para que esté cubierta por su plan. Su plan de fármacos de Medicare puede requerir autorización previa para ciertos medicamentos.
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R
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Referral (Derivación):
Una orden escrita de su médico de atención primaria para que acuda a un especialista o reciba determinados servicios médicos.
Providence Medicare Advantage Plans ya no requiere derivaciones para las consultas con un especialista de la red, por lo que puede obtener la atención que necesita sin más pasos adicionales.
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S
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Service area (Área de servicio):
Una zona geográfica en la que un plan de seguro médico acepta miembros si limita la afiliación en función del lugar donde viven las personas. En el caso de los planes que limitan a qué médicos y hospitales puede recurrir, generalmente también es el área donde puede recibir servicios de rutina (no de emergencia). El plan puede cancelar su registro si usted sale de su área de servicio.
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Skilled nursing care (Atención especializada de enfermería):
La atención, como las inyecciones intravenosas, que solo puede ser administrada por un enfermero o un médico acreditados.
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Skilled nursing facility (Centro de enfermería especializada - SNF):
Un centro de enfermería con el personal y los equipos necesarios para proporcionar atención de enfermería especializada y, en la mayoría de los casos, servicios especializados de rehabilitación y otros servicios de salud relacionados.
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Standard Pharmacy - Non-preferred pharmacy (Farmacia estándar - farmacia no preferida):
Una farmacia que forma parte de una red de un plan de fármacos de Medicare, pero que no es una farmacia preferida. Es posible que pague más gastos asumidos por el asegurado si obtiene sus fármacos con receta en una farmacia estándar en lugar de una farmacia preferida.
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Step therapy (Tratamiento progresivo):
Una regla de cobertura utilizada por algunos planes Medicare Advantage y de fármacos con receta de Medicare que requiere que pruebe uno o más medicamentos similares y de menor costo para tratar su afección antes de que el plan cubra el medicamento más costoso recetado originalmente.
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T
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Tiers (Niveles):
Un nivel se refiere a los fármacos agrupados por costo. Por lo general, un fármaco de un nivel inferior costará menos que un fármaco de un nivel superior.
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TTY:
Un teleescritor, o TTY por sus siglas en inglés, es un dispositivo de comunicación utilizado por personas sordas, con dificultades auditivas o con deficiencias graves del habla. Las personas que no tienen un TTY pueden comunicarse con un usuario de TTY a través de un centro de retransmisión de mensajes o MRC. Un MRC tiene operadores TTY disponibles para enviar e interpretar mensajes TTY.
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U
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Urgently needed care (Atención de urgencia):
Atención que recibe del área de servicio de su plan de salud de Medicare por una enfermedad o lesión repentina que requiera atención médica inmediatamente, pero que no implique riesgo de muerte. Si no es seguro esperar hasta que llegue a casa para recibir atención de un médico del plan, el plan de salud debe pagar por su atención.
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Para obtener más términos y definiciones de Medicare, visite cms.gov/glossary