Quejas y apelaciones

Quejas (reclamaciones)

Sus proveedores de la red y Providence Health Assurance quieren ofrecerle la mejor atención posible. Pero si tiene una queja sobre cualquier parte de su atención, puede llamar o escribir a Providence Health Assurance.

Periodo de tiempo

• Nuestro personal trabajará para abordar cada una de sus inquietudes y resolverlas en un plazo de cinco (5) días hábiles.
• Si su queja necesita más seguimiento, recibirá una llamada o carta en un plazo de cinco (5) días hábiles.
• Le daremos una respuesta final en un plazo de 30 días calendario.

Si necesita ayuda, puede llamar al servicio de atención al cliente de Providence Health Assurance al 503-574-8200 o al 800-898-8174 (TTY/TDD 711).

Otras opciones:

• También puede ponerse en contacto directamente con su proveedor para hablar de sus inquietudes
  
  O
• Presentar una queja ante:
  Servicio al cliente de OHP llamando al 800-273-0557
  Al Defensor del pueblo de la Autoridad de salud de Oregón en el número 503-947-2346 o de forma gratuita en el 877-642-0450. 
  
  

A continuación encontrará enlaces a los formularios y la información que necesitará:

• Formulario de quejas de OHP - Inglés
• Formulario de quejas de OHP - Español
• Formulario de quejas de OHP - Ruso
• Formulario de quejas de OHP - Vietnamita
• Formulario de quejas de OHP - Árabe
• Formulario de quejas de OHP - Somali

Apelaciones

Si recibe una carta de notificación de acción, puede apelar por escrito contra nuestra decisión. Si necesita ayuda con este proceso, póngase en contacto con el servicio de atención al cliente llamando al siguiente número.

Debe presentar la apelación en un plazo de 60 días a partir de la fecha de la carta.

Resolveremos sus Apelaciones tan rápidamente como su estado de salud lo requiera, y a más tardar dieciséis (16) días después del día en que recibamos la Apelación. Podemos ampliar este plazo 14 días, pero se lo comunicaremos. Le enviaremos una carta en un plazo de 30 días.

Puede continuar obteniendo un servicio que ya comenzó antes de que decidiéramos denegarlo, detenerlo o reducirlo. Debe pedirnos que continuemos el servicio en un plazo de 10 días a partir de la recepción de la Notificación de acción/denegación de prestaciones.

Si mantenemos nuestra decisión, usted puede ser responsable del costo de los servicios que recibió después de la fecha de entrada en vigor de la Notificación de acción/denegación de prestaciones.

Recuerde: Si su proveedor está contratado con PHA, también puede presentar una apelación con su permiso por escrito. Su proveedor también puede apoyar su apelación enviándonos su historial médico cuando lo solicitemos, o incluyéndolo en la apelación.

Si su proveedor presenta una apelación en su nombre, el proveedor puede solicitar una audiencia de caso impugnado si no está de acuerdo con la decisión de la apelación.

Póngase en contacto con nosotros si su problema se resuelve en cualquier etapa de este proceso.

Apelaciones rápidas por problemas médicos urgentes

Si cree que su problema médico no puede esperar a una apelación convencional, pida a PHA una apelación acelerada (rápida). Debe incluir una declaración de su proveedor indicando por qué es urgente. O puede pedirle a su proveedor que nos llame. Si estamos de acuerdo en que es urgente, le llamaremos con una decisión en un plazo de 72 horas.

Audiencias administrativas

Si no está de acuerdo con nuestra decisión sobre su apelación, puede solicitar una audiencia a la Autoridad de salud de Oregón. Su carta de Notificación de resolución de apelación tendrá un formulario de Solicitud de audiencia, que puede enviar por correo para solicitar al estado una audiencia. También puede solicitar al servicio de atención al cliente de Health Share/Providence que le envíe un formulario de Solicitud de audiencia, o llamar a los servicios al cliente de OHP al 800-273-0557 (TTY/TDD: 711) para solicitar un formulario.

Si tiene alguna pregunta sobre este proceso, póngase en contacto con el servicio de atención al cliente o con los servicios al cliente de OHP para obtener más información. También encontrará más información en el manual para miembros de Health Share.